Gaur egun, erradio distalaren hausturak tratatzeko hainbat tratamendu metodo daude, hala nola igeltsuzko finkapena, murrizketa irekia eta barne finkapena, kanpoko finkapen markoa, etab. Horien artean, bokaleko plaka finkapenak efektu asegarriagoa lor dezake, baina literaturan badira txostenak haren konplikazioak % 16koak direla diotenak. Hala ere, altzairuzko plaka behar bezala hautatzen bada, konplikazioen intzidentzia eraginkortasunez murriztu daiteke. Artikulu honek laburbiltzen ditu erradio distalaren hausturak bokaleko plaka bidez tratatzeko ezaugarriak, zantzuak, kontraindikazioak eta kirurgia teknikak.
1. Bi abantaila nagusi ditu esku-ahurraren alboko plakak
A. Tolestura-indarraren osagaia neutralizatu dezake. Torloju angeludunekin finkatzeak distal zatia eusten du eta karga erradio-ardatzari transferitzen dio (1. irudia). Azpikondral euskarria eraginkorrago lor dezake. Plaka-sistema honek ez ditu artikulazio barruko haustura distalak modu egonkorrean finkatzen bakarrik, baita artikulazio barruko hezur azpikondralaren egitura anatomikoa ere eraginkortasunez leheneratu dezake, torloju/eskuila bidezko "haizagailu formako" finkapenaren bidez. Erradio distalaren haustura mota gehienetan, teilatu-sistema honek egonkortasun handiagoa eskaintzen du, mobilizazio goiztiarra ahalbidetuz.
1. irudia, a, erradio distalaren haustura txikitu tipiko baten hiru dimentsioko berreraikuntza egin ondoren, dortsal konpresioaren mailari erreparatu; b, hausturaren murrizketa birtuala, akatsa konpondu eta plaka batekin euskarritu behar da; c, alboko ikuspegia DVR finkapenaren ondoren, geziak karga transferentzia adierazten du.
B. Ehun bigunetan eragin txikiagoa: plaka bolarren finkapena ur-banalerroaren azpitik dago zertxobait, plaka dortsalarekin alderatuta, tendoiaren narritadura murriztu dezake, eta leku gehiago dago eskuragarri, eta horrek inplantea eta tendoia zuzenean kontaktuan jartzea eraginkorragoa dakar. Gainera, inplante gehienak pronator quadratus-ak estali ditzake.
2. Erradio distalaren tratamendurako plaka bolarrarekin indikazioak eta kontraindikazioak
a. Adierazpenak: Artikulazioz kanpoko hausturen murrizketa itxiaren porrotaren kasuan, honako baldintza hauek gertatzen dira, hala nola 20° baino handiagoa den angelu dortsal bat, 5 mm baino handiagoa den konpresio dortsal bat, 3 mm baino handiagoa den erradio distalaren laburdura bat eta 2 mm baino handiagoa den haustura-zati distalaren desplazamendua bat; Barne-hausturaren desplazamendua 2 mm baino handiagoa da; hezur-dentsitate baxua dela eta, erraza da berriro desplazatzea eragitea, beraz, nahiko egokiagoa da adinekoentzat.
b. Kontraindikazioak: anestesiko lokalen erabilera, gaixotasun infekzioso lokalak edo sistemikoak, eskumuturraren aldeko azalaren egoera txarra; hezur-masa eta haustura-guneko haustura-mota, bizkarreko haustura-mota, hala nola Barton haustura, erradiokarpoko artikulazioaren haustura eta luxazioa, erradioaren estiloide apofisiaren haustura sinplea, eskumuturreko ertzaren abulzio-haustura txikia.
Energia handiko lesioak dituzten pazienteentzat, hala nola artikulazio barruko haustura konminutibo larriak edo hezur-galera larria, aditu gehienek ez dute gomendatzen plaka bolarren erabilera, distaleko haustura horiek nekrosi baskularra izateko joera baitute eta zaila baita murrizketa anatomikoa lortzea. Haustura-zati anitz eta desplazamendu esanguratsua eta osteoporosi larria dituzten pazienteentzat, zaila da plaka bolarren eraginkorra izatea. Arazoak egon daitezke euskarri subkondralarekin haustura distaletan, hala nola torlojuak artikulazio-barrunbean sartzea. Duela gutxiko literatura batek jakinarazi zuen artikulazio barruko 42 haustura kasu plaka bolarren bidez tratatu zirenean, ez zela torloju artikularrik sartu artikulazio-barrunbean, eta hori batez ere plaken posizioarekin lotuta zegoen.
3. Trebetasun kirurgikoak
Mediku gehienek erradio distaleko hausturetarako plaka bolarren finkapena erabiltzen dute modu eta teknika antzekoetan. Hala ere, ebakuntza osteko konplikazioak eraginkortasunez saihesteko, kirurgia teknika bikaina behar da; adibidez, murrizketa haustura-blokearen konpresioa askatuz eta hezur kortikalaren jarraitutasuna berreskuratuz lor daiteke. 2-3 Kirschner harirekin aldi baterako finkapena erabil daiteke. Zein hurbilketa erabili behar den dagokionez, egileak PCR (flexor carpi radialis) gomendatzen du hurbilketa bolarra luzatzeko.
a, Bi Kirschner harirekin aldi baterako finkapena, kontuan izan bokaleko inklinazioa eta artikulazio-azalera ez daudela guztiz berreskuratuta une honetan;
b, Kirschner hari batek plaka aldi baterako finkatzen du, arreta jarri une honetan erradioaren mutur distalaren finkapenari (haustura-zati distalaren finkapen-teknika), plakaren zati proximala erradioaren diafragmarantz tiratzen da bokaleko inklinazioa berreskuratzeko.
C, Artikulazio-gainazala artroskopiaren bidez fintzen da, blokeatze-torloju/pin distala jartzen da eta, azkenik, erradio proximala murriztu eta finkatzen da.
Puntu nagusiakHurbilketa: Larruazaleko ebaki distala eskumuturraren larruazaleko tolesturan hasten da, eta bere luzera haustura motaren arabera zehaztu daiteke. Flexor carpi radialis tendoia eta bere zorroa karpoko hezurrarekiko distalki eta ahalik eta proximalean disekzionatzen dira. Flexor carpi radialis tendoia kubito aldera tiratzeak medianoko nerbioa eta flexore-tendoiaren konplexua babesten ditu. Parona espazioa agerian geratzen da, pronator koadratua flexor hallucis longus-aren (kubitala) eta erradial arteriaren (erradiala) artean kokatuta dagoelarik. Ebakia pronator koadratuaren alde erradialean egin zen, erradioari lotuta zati bat utziz geroago berreraikitzeko. Pronator koadratua kubito aldera tiratzeak erradioaren bolar cubital angelua guztiz agerian uzten du.
Haustura mota konplexuetarako, gomendagarria da brakiorradial muskuluaren txertatze distala askatzea, horrek erradial estiloide apofisiaren gaineko bere tira neutralizatu dezakeelako. Une horretan, lehenengo konpartimentu dortsalaren zorro bodala moztu daiteke haustura distala agerian uzteko. Blokeatu erradial aldea eta erradial estiloide apofisia, biratu barnetik erradialaren diafragma haustura gunetik bereizteko, eta ondoren erabili Kirschner hariak artikulazio barruko haustura blokeoa murrizteko. Artikulazio barruko haustura konplexuetarako, artroskopia erabil daiteke haustura zatien murrizketa, ebaluazioa eta doikuntza finak egiteko.
Murrizketa amaitu ondoren, plaka bolarra errutinaz jartzen da. Plaka ur-banalerrotik gertu egon behar da, ulnar prozesua estali behar du, eta plakaren mutur proximalak erradio-ardatzaren erdiko puntura iritsi behar du. Goiko baldintzak betetzen ez badira, plakaren tamaina ez bada egokia edo murrizketa ez bada asegarria, eragiketa ez da perfektua izango oraindik ere.
Konplikazio askok zerikusia dute plaka non jartzen den.Plaka erradialki jartzen bada, flexor hallucis longus-arekin lotutako konplikazioak izateko joera dago; plaka uren banalerrotik gertuegi jartzen bada, flexor digitorum profundus arriskuan egon daiteke. Bolarreko desplazamendu-deformazioaren haustura-murrizketak altzairuzko plaka erraz eragin dezake bolara irten eta flexore-tendoiarekin zuzenean kontaktuan jartzea, azkenean tendinitisa edo baita haustura ere eraginez.
Osteoporosia duten pazienteen kasuan, gomendatzen da plaka ahalik eta ur-banalerrotik hurbilen egotea, baina ez zeharka.Kirschner hariak erabil daitezke kubitotik hurbilen dagoen subkondrala finkatzeko, eta alboz alboko Kirschner hariek eta blokeatze-iltzeek eta torlojuek eraginkortasunez saihestu dezakete haustura berriro desplazatzea.
Plaka behar bezala jarri ondoren, mutur proximala torloju batekin finkatzen da, eta plakaren muturreko aldean dagoen kubitoko zuloa aldi baterako Kirschner hari batekin finkatzen da. Fluoroskopia intraoperatiboa aurre-atzeko ikuspegia, alboko ikuspegia, eskumuturreko artikulazioaren altxaera 30°-ko alboko ikuspegia, hausturaren murrizketa eta barneko finkapenaren posizioa zehazteko. Plakaren posizioa egokia bada, baina Kirschner haria artikulazioan badago, ez da nahikoa izango bokaleko inklinazioa berreskuratzeko, eta hori konpondu daiteke plaka "haustura distalaren finkapen teknikaren" bidez berrezarriz (2. irudia, b).
Bizkarraldeko eta kubitoko hausturak baditu (kubitoko/bizkarreko trokel-zulaketa) eta itxieraren bidez guztiz murriztu ezin bada, hiru teknika hauek erabil daitezke:
1. Erradioaren mutur proximala pronatu haustura-gunetik urrun mantentzeko, eta bultzatu fosa lunataren haustura karporantz PCR luzapen-hurbilketaren bidez;
2. Egin ebaki txiki bat 4. eta 5. konpartimentuen atzealdean haustura-zatia agerian uzteko, eta finkatu torlojuekin plakaren zulo kubitalenean.
3. Artroskopiaren laguntzarekin itxitako finkapen perkutanea edo gutxieneko inbasioa.
Murrizketa egokia izan eta plaka behar bezala jarri ondoren, azken finkapena nahiko erraza da. Kirschner hari kubital proximala behar bezala kokatuta badago eta torlojurik ez badago artikulazio-barrunbean, murrizketa anatomikoa lor daiteke.
Torlojuak aukeratzeko esperientziaBizkarrezur-kortikal hezurraren zatiketa larria dela eta, torlojuaren luzera zehaztasunez neurtzea zaila izan daiteke. Luzeegiak diren torlojuek tendoiaren narritadura eragin dezakete, eta laburregiak diren torlojuek ezin dute bizkarreko zatia eutsi eta finkatu. Hori dela eta, egileak gomendatzen du blokeatzeko torloju haridunak eta blokeatzeko torloju multiaxialak erabiltzea estiloide apofisi erradialean eta kubitoko zuloan, eta hagaxka blokeatzeko torloju leunduak erabiltzea gainerako posizioetan. Punta kamutsa erabiltzeak tendoiaren narritadura saihesten du, nahiz eta bizkarreko irteera erabili. Elkarri blokeatzeko plaka proximalaren finkapenerako, bi elkarri blokeatzeko torloju + torloju arrunt bat (elipsetik jarrita) erabil daitezke finkapenerako.
4. Testu osoaren laburpena:
Erradio distaleko hausturetan boular blokeoaren bidezko iltze-plakaren finkapenak eraginkortasun kliniko ona lor dezake, eta hori batez ere adierazpenen hautaketaren eta kirurgia-trebetasun bikainak araberakoa da. Metodo hau erabiliz, hasierako funtzio-pronostiko hobea lor daiteke, baina ez dago alderik beste metodo batzuekin alderatuta geroagoko funtzioan eta irudien errendimenduan, ebakuntza osteko konplikazioen intzidentzia antzekoa da, eta murrizketa galtzen da kanpoko finkapenean, Kirschner hari perkutaneoaren finkapenean eta igeltsuaren finkapenean, orratz-traktuko infekzioak ohikoagoak dira; eta luzatzaile-tendoiaren arazoak ohikoagoak dira erradio distaleko plaken finkapen-sistemetan. Osteoporosia duten pazienteentzat, boular plaka da oraindik ere lehen aukera.
Argitaratze data: 2022ko abenduaren 12a
