Hurbilketa suprapatelarraren ikuspegi kirurgiko aldatua da tibia barneko iltze erdi-hedatua belauneko posizioan.Abantaila asko daude, baina baita desabantailak ere, tibiako medular-iltzearen bidez, hurbilketa suprapatelarra hallux valgus posizioan.Zirujau batzuk SPN erabiltzen ohituta daude tibiaren haustura guztiak tratatzeko, tibiaren 1/3 proximaleko artikulazioz kanpoko hausturak izan ezik.
SPNren adierazleak hauek dira:
1. Tibia-zurtoinaren haustura konminutuak edo segmentuak.2;
2. tibia distalaren metafisiaren hausturak;
3. Aldakaren edo belaunaren haustura, flexioaren aurretiko mugarekin (adibidez, aldaka-giltzadura endekapenezkoa edo fusioa, belauneko artrosia) edo belauna edo aldaka flexionatzeko ezintasuna (adibidez, aldaka atzeko luxazioa, aldebikoaren haustura). femurra);
4. tibiako haustura larruazaleko lesioarekin konbinatuta infrapatellar tendoian;
5. tibia-haustura bat tibia luzeegia duen paziente batean (tibiaren hurbileko muturra sarritan zaila da fluoroskopiaz bistaratzea, tibiaren luzera fluoroskopia igaro daitekeen tripodearen luzera gainditzen duenean).
Belaunaren erdi-hedatutako posizio tibial-barneko iltze-teknikaren abantaila erdi-tibial diaphysis eta distal tibia-hausturak tratatzeko, birkokatzearen sinpletasunean eta fluoroskopia erraztasunean datza.Planteamendu honek tibiaren luzera osorako euskarri bikaina eta haustura sagitalaren murrizketa erraza ahalbidetzen du manipulaziorik beharrik gabe (1, 2 irudiak).Horrek ezabatzen du medular barneko iltzeen teknikan laguntzeko trebatutako laguntzaile baten beharra.
1. irudia: medular barruko iltze teknikaren posizio tipikoa hurbilketa infrapatelarrako: belauna posizio flexionatuan dago fluoroskopikoki sar daitekeen tripode batean.Hala ere, posizio honek haustura blokearen lerrokatze txarra areagotu dezake eta haustura murrizteko murrizketa teknika osagarriak behar ditu.
2. Irudia: Aitzitik, apar-arrapalean belauneko posizio hedatuak haustura-blokeen lerrokatzea eta ondorengo manipulazioa errazten du.
Teknika kirurgikoak
Mahaia / Posizioa Gaixoa etzanda dago ohe fluoroskopiko baten gainean.Beheko muturren trakzioa egin daiteke, baina ez da beharrezkoa. Mahai baskularra ondo egokitzen da hurbilketa suprapatellar tibial-barneko iltzerako, baina ez da beharrezkoa.Hala eta guztiz ere, hausturak ezartzeko ohe gehienak edo ohe fluoroskopikoak ez dira gomendatzen, ez baitira egokiak hurbilketa suprapatellar tibiale barneko iltzerako.
Izterraren aldebiko betegarria beheko muturra kanpotik biratzen duen posizioan mantentzen laguntzen du.Ondoren, apar-arrapala esteril bat erabiltzen da kaltetutako gorputz-adarra alde kontralateralaren gainetik altxatzeko fluoroskopia posterolateralerako, eta aldaka eta belauneko posizio flexionatuak ere laguntzen du pina eta medular barneko azazkalak gidatzen.Belaunaren flexio-angelu optimoa eztabaidatzen da oraindik, Beltran et al.10°-ko belauneko flexioa proposatuz eta Kubiak-ek 30°-ko belauneko flexioa proposatuz.Jakintsu gehienek onartzen dute tarte horien barruan belauneko flexio-angeluak onargarriak direla.
Hala ere, Eastman et al.aurkitu zuen belauneko flexio-angelua 10°-tik 50°-ra pixkanaka handitzen zen heinean, atzamar femoralak instrumentuaren perkutaneoaren barneratzean duen eragina murrizten zela.Hori dela eta, belauneko flexio-angelu handiagoak lagunduko du medular barneko iltzeen sarrerako posizio egokia hautatzen eta plano sagitaleko deformazio angeluarrak zuzentzen.
Fluoroskopia
C-besoko makina mahaiaren kontrako aldean jarri behar da kaltetutako gorputz-adarraren aldean, eta zirujaua kaltetutako belaunaren alboan zutik badago, monitorea C-besoko makinaren buruan egon behar du eta gertu. .Horri esker, zirujauak eta erradiologoak monitorea erraz behatu ahal izango dute, urruneko iltze bat sartu behar denean izan ezik.Nahitaezkoa ez den arren, egileek gomendatzen dute C-besoa alde berera eramatea eta zirujaua kontrako aldera eramatea, erdiko lokatutako torloju bat bultzatu behar denean.Bestela, C-besoko makina kaltetutako aldean jarri behar da zirujauak prozedura alde kontrako aldean egiten duen bitartean (3. irudia).Hau da egileek gehien erabiltzen duten metodoa, zirujauak erdialdeko aldetik alboko alde batera aldatzeko beharra saihesten baitu blokeo-iltze distala gidatzen denean.
3. irudia: zirujaua kaltetutako tibiaren kontrako aldean dago, erdiko lokatutako torlojua erraz gidatzeko.Pantaila zirujauaren parean dago, C-besoaren buruan.
Ikuspegi fluoroskopiko anteroposterior eta erdialde-alboko guztiak kaltetutako gorputz-adarra mugitu gabe lortzen dira.Horrek haustura guztiz konpondu aurretik berrezarri den haustura gunearen lekualdatzea saihesten du.Gainera, tibiaren luzera osoaren irudiak lor daitezke C-besoa okertu gabe goian deskribatutako metodoaren bidez.
Larruazaleko ebakidura Ebakidura mugatuak zein behar bezala hedatuak egokiak dira.Iltze barruko patelar perkutaneoaren hurbilketa 3 cm-ko ebaki baten erabileran oinarritzen da iltzea gidatzeko.Ebakidura kirurgiko horietako gehienak luzetarakoak dira, baina zeharkakoak ere izan daitezke, Morandi doktoreak gomendatzen duen moduan, eta Tornetta doktoreak eta beste batzuek erabiltzen duten ebakidura hedatua patelar subluxazio konbinatua duten pazienteetan adierazten da, batez ere medial edo alboko parapatelar bat dutenak. hurbildu.4. irudiak ebakidura desberdinak erakusten ditu.
4. Irudia: Ebakidura kirurgikoko planteamendu desberdinen ilustrazioa.1- Lotailu transpatelar gaindiko hurbilketa;2- Lotailu parapatelar hurbilketa;3- Erdialdeko ebakidura mugatua lotailu parapatelar hurbilketa;4- Erdialdeko ebakidura luzeko lotailu parapatelar hurbilketa;5- Alboko lotailu parapatelarraren hurbilketa.Parapatellar lotailu hurbilketaren esposizio sakona artikulazio bidez edo joint bursatik kanpo izan daiteke.
Esposizio sakona
Percutaneous suprapatellar hurbilketa, batez ere, kuadriceps tendoia luzera bereiziz egiten da hutsunea barneko iltzeak bezalako tresnen igarotzea egokitu arte.Lotailu parapatelar hurbilketa, kuadrizeps muskuluaren ondoan pasatzen dena, tibia barneko iltze teknikarako ere adieraz daiteke.Trokaro orratz bortitza eta kanula bat arretaz pasatzen dira patelofemoral artikulaziotik, batez ere tibial-barneko iltzearen aurreko-goiko sarrera-puntua gidatzen duen prozedura bat, trokaro femoralaren bidez.Trokartea behar bezala kokatuta dagoenean, bere lekuan bermatu behar da belauneko kartilago artikularrean kalterik ez izateko.
Transligamentous ebakidura handi bat erabil daiteke hiperextentsio parapatellar larruazaleko ebakidurarekin batera, hurbilketa medial edo albo batekin.Zirujau batzuek ebakuntza barruko bursa osorik mantentzen ez badute ere, Kubiak et al.uste dut bursa osorik mantendu behar dela eta artikulazioz kanpoko egiturak behar bezala agerian egon behar direla.Teorian, horrek belauneko artikulazioaren babes bikaina eskaintzen du eta belauneko infekzioak bezalako kalteak saihesten ditu.
Goian deskribatutako hurbilketak rotularen hemi-dislokazio bat ere barne hartzen du, eta horrek gainazal artikularretan ukipen-presioa murrizten du neurri batean.Patellofemoral artikulazioen ebaluazioa egitea zaila denean artikulazio-barrunbe txiki batekin eta belauneko luzapen-gailu nabarmen mugatu batekin, egileek gomendatzen dute patela lotailuen bereizketaz erdi-luza daitekeela.Erdiko zeharkako ebakidurak, berriz, euskarri-lotailuetan kalteak saihesten ditu, baina zaila da belauneko lesioaren konponketa arrakastatsua egitea.
SPN orratzaren sarrera-puntua infrapatellar hurbilketaren berdina da.Orratza sartzean aurreko eta alboko fluoroskopiak orratzaren txertatzeko puntua zuzena dela ziurtatzen du.Zirujauak bermatu behar du orratza gidaria ez dela atzealdetik urruneko tibiara sartzen.Atzetik sakonegi sartzen bada, atzeko fluoroskopia koronaren azpian blokeo-iltze baten laguntzaz birkokatu behar da.Horrez gain, Eastman et al.uste dut sarrerako pina zulatzeak belauneko posizio nabarmen flexionatu batean laguntzen duela ondorengo hausturak posizio hiperhedatuan birkokatzean.
Murrizteko tresnak
Murrizteko tresna praktikoen artean, tamaina ezberdinetako puntu-murrizketa-pintza, femoral-jasogailuak, kanpoko finkatze-gailuak eta haustura zati txikiak plaka kortiko bakar batekin finkatzeko barne finkatzaileak daude.Iltzeak blokeatzea ere erabil daiteke aipatutako murrizketa prozesurako.Erredukzio-mailuak angulazio sagitala eta zeharkako desplazamendu-deformazioak zuzentzeko erabiltzen dira.
Inplanteak
Barne finkatzaile ortopedikoen fabrikatzaile askok erabilera-sistema instrumentuak garatu dituzte tibial-barneko iltzeen kokapen estandarra gidatzeko.Posizionatzeko beso hedatua, pin luzera neurtzeko gailu gidatua eta medular hedatzaile bat ditu.Oso garrantzitsua da trokaroa eta trokar-pin kamutsak medularen barneko iltzeen sarbidea ondo babestea.Zirujauak kanularen posizioa berretsi behar du, giltzadura patellofemoralean edo egitura periartikularretan lesiorik gerta ez dadin.
Blokeatzeko torlojuak
Zirujauak blokeo-torloju kopuru nahikoa sartzen dela ziurtatu behar du murrizketa egokia mantentzeko.Haustura-zati txikien finkapena (hurbilekoa edo urrunekoa) ondoko haustura-zatinen artean 3 blokeo-torloju edo gehiagorekin egiten da, edo angelu finkoko torlojuekin bakarrik.Tibia barneko iltze teknikarako hurbilketa suprapatellarra hurbilketa infrapatelarraren antzekoa da torlojua gidatzeko teknikari dagokionez.Blokeatzeko torlojuak zehaztasun handiagoz gidatzen dira fluoroskopiapean.
Zauriaren itxiera
Dilatazio garaian kanpoko estalki egoki batekin xurgatzeak hezur-zati libreak kentzen ditu.Zauri guztiak ondo ureztatu behar dira, batez ere belauneko kirurgia gunea.Ondoren, kuadrizepseko tendoi edo lotailu-geruza eta hausturaren tokiko jostura ixten dira, eta ondoren dermisa eta azala ixten dira.
Medularen barneko iltzea kentzea
Ikuspegi suprapatellar baten bidez bultzatutako tibial-barneko iltze bat kirurgia-ikuspegi desberdin baten bidez kendu daitekeen ala ez eztabaidagarria da.Hurbilketa ohikoena medular barneko iltzeak kentzeko transarticular suprapatellar hurbilketa da.Teknika honek azazkala agerian uzten du medular-barneko iltze-kanalaren bidez zulatuz, 5,5 mm-ko zulagailu bat erabiliz.Iltzeak kentzeko tresna kanaletik gidatzen da, baina maniobra hori zaila izan daiteke.Parapatellar eta infrapatellar ikuspegiak medular barneko iltzeak kentzeko metodo alternatiboak dira.
Arriskuak Tibia barneko iltze-teknikaren hurbilketa suprapatelarraren arrisku kirurgikoak rotula eta femoral astragalo kartilagoaren lesioa medikoa, artikulazio barneko beste egitura batzuen lesioa medikoa, artikulazio-infekzioa eta artikulazio barneko hondakinak dira.Hala ere, dagozkion kasu klinikoen txostenak falta dira.Kondromalazia duten pazienteek medikuntzak eragindako kartilago-lesioak izateko joera handiagoa izango dute.Patellar eta femoralaren gainazal artikularraren egituren kalte medikoak kezka nagusia da kirurgia-ikuspegia hau erabiltzen duten zirujauentzat, batez ere hurbilketa transarticular.
Orain arte, ez dago ebidentzia kliniko estatistikorik erdi-luzapen tibial-barneko iltze teknikaren abantailei eta desabantailei buruz.
Argitalpenaren ordua: 2023-urri-23
