Suprapatelarraren hurbilketa tibia intramedularra belauneko erdi-luzatutako posizioan jartzeko kirurgia-hurbilketa aldatua da. Abantaila asko ditu, baina baita desabantailak ere, tibia intramedularra hallux valgus posizioan suprapatelarraren hurbilketaren bidez egiteak. Kirurgialari batzuk ohituta daude EPN erabiltzen tibia-haustura guztiak tratatzeko, tibiaren 1/3 proximalaren haustura estraartikularrak izan ezik.
SPNren zantzuak hauek dira:
1. Tibiaren zurtoinaren haustura zatituak edo segmentatuak. 2;
2. tibia distalaren metafisiaren hausturak;
3. aldaka edo belaunaren haustura, aurretik flexio-mugarekin (adibidez, aldaka-artikulazio edo fusio degeneratiboa, belauneko artrosia) edo belauna edo aldaka flexionatzeko ezintasunarekin (adibidez, aldaka-luxazio atzekoa, femur ipsilateralaren haustura);
4. tibia-haustura infrapatelar tendoian larruazaleko lesioarekin konbinatuta;
5. tibia luzeegia duen paziente baten tibia-haustura (tibiaren mutur proximala askotan zaila da fluoroskopian ikustea, tibiaren luzera fluoroskopia igaro daitekeen tripodearen luzera baino handiagoa denean).
Tibiaren erdi-luzapeneko tibia-barne-iltze teknikaren abantaila tibia-diafisi ertaina eta tibia-distalaren hausturak tratatzeko belaunean erdi-luzatuta birposizionatzeko erraztasunean eta fluoroskopiaren erraztasunean datza. Ikuspegi honek tibiaren luzera osoari euskarri bikaina ematen dio eta hausturaren murrizketa sagitala errazten du manipulaziorik gabe (1. eta 2. irudiak). Horrela, ez da beharrezkoa izango laguntzaile trebatu bat erabiltzea iltze intramedular teknikarekin laguntzeko.
1. irudia: Infrapatelar hurbilketarako medular barneko iltze teknikaren ohiko posizioa: belauna flexionatutako posizioan dago fluoroskopikoki zeharka daitekeen tripode baten gainean. Hala ere, posizio honek haustura-blokearen lerrokatze txarra areagotu dezake eta haustura murrizteko beste murrizketa-teknika batzuk behar ditu.
2. irudia: Aldiz, aparrezko arrapala gainean belaunaren luzapen-posizioak haustura-blokearen lerrokatzea eta ondorengo manipulazioa errazten ditu.
Teknika kirurgikoak
Mahaia / Posizioa Pazientea etzanda dago fluoroskopiozko ohe batean. Beheko gorputz-adarretako trakzioa egin daiteke, baina ez da beharrezkoa. Mahai baskularra egokia da tibia intramedularrerako iltze suprapatelarrerako hurbilpenerako, baina ez da beharrezkoa. Hala ere, haustura-finkatzeko ohe gehienak edo fluoroskopiozko oheak ez dira gomendatzen, ez baitira egokiak tibia intramedularrerako hurbilpenerako.
Izter ipsilaterala babesteak beheko gorputz-adarra kanpotik biratuta mantentzen laguntzen du. Ondoren, apar-arrapala esteril bat erabiltzen da kaltetutako gorputz-adarra kontralateralaren gainetik igotzeko, fluoroskopia posterolaterala egiteko, eta aldaka eta belaun tolestuta egoteak ere pina eta medular barneko iltzea jartzeko gidatzen laguntzen du. Belaunaren flexio-angelu optimoa oraindik eztabaidatzen da, Beltran et al.-ek 10°-ko belaun-flexioa iradokitzen baitute eta Kubiak-ek 30°-ko belaun-flexioa. Aditu gehienek bat datoz tarte horien barruko belaun-flexio angeluak onargarriak direla.
Hala ere, Eastmanek eta bere lankideek aurkitu zuten belauneko flexio-angelua 10°-tik 50°-ra pixkanaka handitzen zen heinean, femur-talonak tresnaren larruazaleko sartzean zuen eragina murriztu egiten zela. Beraz, belauneko flexio-angelu handiagoak iltze intramedularra sartzeko posizio zuzena hautatzen eta plano sagitaleko deformazio angeluarrak zuzentzen lagunduko du.
Fluoroskopia
C besoko makina gorputz-adar kaltetuaren kontrako aldean jarri behar da mahaiaren kontrako aldean, eta kirurgialaria belaun kaltetuaren aldean badago, monitoreak C besoko makinaren buruan eta gertu egon behar du. Horri esker, kirurgialariak eta erradiologoak monitoreari erraz begiratu ahal izango diote, urruneko blokeatze-iltze bat sartu behar denean izan ezik. Derrigorrezkoa ez den arren, egileek gomendatzen dute C besoa alde berera eta kirurgialaria kontrako aldera mugitzea, erdiko blokeatze-iltze bat sartu behar denean. Bestela, C besoko makina kaltetutako aldean jarri behar da, kirurgialariak prozedura kontralateralean egiten duen bitartean (3. irudia). Hau da egileek gehien erabiltzen duten metodoa, kirurgialariak ez baitu erdiko aldetik alboko aldera mugitu beharrik urruneko blokeatze-iltzea sartzerakoan.
3. irudia: Kirurgialariak tibia kaltetuaren kontrako aldean kokatzen da, erdiko blokeatze-torlojua erraz sartu ahal izateko. Pantaila kirurgialariaren aurrez aurre dago, C besoaren buruan.
Aurrealdeko eta medial-lateraleko ikuspegi fluoroskopiko guztiak gorputz-adar kaltetua mugitu gabe lortzen dira. Horrela, haustura guztiz konpondu aurretik berrezarri den haustura-gunea desplazatzea saihesten da. Gainera, tibiaren luzera osoaren irudiak lor daitezke C besoa okertu gabe, goian deskribatutako metodoaren bidez.
Larruazaleko ebakia Bai ebaki mugatuak bai behar bezala luzatuak egokiak dira. Medular barneko iltzearen gaineko errotulazioaren bidezko hurbilketa 3 cm-ko ebaki bat erabiltzean oinarritzen da iltzea sartzeko. Ebaki kirurgiko horietako gehienak longitudinalak dira, baina zeharkakoa ere izan daiteke, Morandi doktoreak gomendatzen duen bezala, eta Tornetta doktoreak eta beste batzuek erabiltzen duten ebaki luzatua errotula-subluxazio konbinatua duten pazienteengan adierazita dago, eta hurbilketa pararrotularra nagusiki mediala edo laterala dute. 4. irudiak ebaki desberdinak erakusten ditu.
4. irudia: Ebakuntza-ebakidura desberdinen ilustrazioa. 1- Suprapatelarraren eta transpatelarraren lotailuaren hurbilketa; 2- Parapatelarraren lotailuaren hurbilketa; 3- Parapatelarraren lotailuaren ebakidura mugatu medialaren hurbilketa; 4- Parapatelarraren lotailuaren ebakidura luzatuaren medialaren hurbilketa; 5- Parapatelarraren lotailuaren alboko hurbilketa. Parapatelarraren lotailuaren hurbilketa sakona artikulazioaren bidez edo artikulazio-bursaren kanpoaldean izan daiteke.
Esposizio sakona
Suprapatelarraren hurbilketa perkutanea batez ere kuadrizepseko tendoia luzetara bereiziz egiten da, tarteak medula barneko iltzeak bezalako tresnen pasabidea hartu arte. Kuadrizepseko muskuluaren ondotik igarotzen den lotailu parapatelarraren hurbilketa ere adierazita egon daiteke tibia medula barneko iltzearen teknikarentzat. Trokar kamuts bat eta kanula kontu handiz pasatzen dira patelofemoraleko artikulaziotik, prozedura horrek batez ere medula barneko iltzearen sarrera-puntua gidatzen du femur trokrraren bidez. Trokarra behar bezala kokatuta dagoenean, finkatu egin behar da belauneko kartilago artikularra kaltetu ez dadin.
Ebaki transligamentoso handi bat erabil daiteke hiperextentsioko parapatelarraren larruazaleko ebaki batekin batera, hurbilketa medial edo lateral batekin. Kirurgialari batzuek ez dute bursa osorik mantentzen intraoperatiboki, baina Kubiak et al.-ek uste dute bursa osorik mantendu behar dela eta artikulazioz kanpoko egiturak behar bezala agerian utzi behar direla. Teorian, honek belauneko artikulazioaren babes bikaina eskaintzen du eta belauneko infekzioa bezalako kalteak saihesten ditu.
Goian deskribatutako ikuspegiak errotuluaren hemi-luxazioa ere barne hartzen du, eta horrek neurri batean murrizten du artikulazio-gainazalen gaineko kontaktu-presioa. Artikulazio-barrunbe txiki batekin eta belauneko luzapen-gailu mugatu batekin errotulu-femoralaren ebaluazioa egitea zaila denean, egileek gomendatzen dute errotula erdi-luxatu daitekeela lotailuen bereizketaren bidez. Bestalde, erdiko zeharkako ebakidurak euskarri-lotailuei kalteak saihesten dizkie, baina zaila da belauneko lesio baten konponketa arrakastatsua egitea.
SPN orratzaren sarrera-puntua infrapatelarreko hurbilketaren berdina da. Orratza sartzean aurreko eta alboko fluoroskopiak bermatzen du orratza txertatze-puntua zuzena dela. Kirurgialariak ziurtatu behar du gida-orratza ez dela atzealdeegi sartzen tibia proximalean. Atzealdeegi sartzen bada, blokeatzeko iltze baten laguntzaz berriro kokatu behar da, atzeko koroneko fluoroskopiaren pean. Horrez gain, Eastman et al.-ek uste dute sarrera-pina belauneko flexio nabarmenean zulatzea lagungarria dela ondorengo haustura hiperhedatutako posizioan berriro kokatzeko.
Murrizketa tresnak
Murrizketarako tresna praktikoen artean, tamaina desberdinetako puntuzko murrizketa-pintzak, femur-jasogailuak, kanpoko finkapen-gailuak eta barneko finkagailuak daude, haustura-zati txikiak kortex-plaka bakarrarekin finkatzeko. Blokeatzeko iltzeak ere erabil daitezke aipatutako murrizketa-prozesurako. Murrizketa-mailuak erabiltzen dira angelu sagitala eta zeharkako desplazamendu-deformazioak zuzentzeko.
Inplanteak
Barne-finkatzaile ortopedikoen fabrikatzaile askok sistema instrumentatuak garatu dituzte tibiako iltze intramedularren kokapen estandarra gidatzeko. Kokapen-beso luzatu bat, gidatutako pin-luzera neurtzeko gailu bat eta medular hedatzaile bat ditu. Oso garrantzitsua da trokarrak eta trokar kamutsak iltze intramedularrerako sarbidea ondo babestea. Kirurgialariak kanularen posizioa berretsi behar du, patelofemoral artikulazioan edo egitura periartikularretan lesiorik ez gertatzeko, gailutik hurbilegi egoteagatik.
Blokeatzeko torlojuak
Kirurgialariak ziurtatu behar du blokeatze-torloju kopuru nahikoa sartzen dela murrizketa egokia mantentzeko. Haustura-zati txikien (proximalak edo distalak) finkatzea 3 blokeatze-torloju edo gehiagorekin egiten da, ondoz ondoko haustura-zatien artean, edo angelu finkoko torlojuekin bakarrik. Tibiaren intramedular iltze teknikaren suprapatelarraren hurbilketa antzekoa da infrapatelarraren hurbilketaren torlojuak sartzeko teknikaren aldetik. Blokeatze-torlojuak zehatzago sartzen dira fluoroskopiapean.
Zaurien itxiera
Dilatazioan zehar kanpoko estalki egoki batekin xurgatzen den hezur-zati libreak kentzen ditu. Zauri guztiak ondo ureztatu behar dira, batez ere belauneko ebakuntza-gunea. Ondoren, kuadrizepseko tendoia edo lotailu-geruza eta haustura-guneko jostura ixten dira, eta ondoren dermisa eta azala ixten dira.
Medular barneko iltzea kentzea
Eztabaidagarria da ea tibiako medular intramuineko iltze bat suprapatelarraren bidez beste kirurgia-metodo baten bidez kendu daitekeen. Metodo ohikoena medular intramuineko iltzea kentzeko transartikular suprapatelarra da. Teknika honek iltzea agerian uzten du suprapatelarraren intramuineko iltze-kanaletik 5,5 mm-ko zulagailu huts bat erabiliz. Ondoren, iltzea kentzeko tresna kanaletik sartzen da, baina maniobra hau zaila izan daiteke. Metodo parapatelarra eta infrapatelarra dira medular intramuineko iltzeak kentzeko metodo alternatiboak.
Arriskuak Tibiar intramedular iltze teknikaren suprapatelarraren hurbilketaren arrisku kirurgikoak hauek dira: patela eta femurraren astragaloaren kartilagoaren lesio medikoak, beste egitura intraartikular batzuen lesio medikoak, artikulazioko infekzioa eta hondakin intraartikularrak. Hala ere, ez dago kasu klinikoen txostenik. Kondromalazia duten pazienteek joera handiagoa izango dute medikoki eragindako kartilagoaren lesioak izateko. Patela eta femurraren gainazaleko artikulazio-egiturei egindako kalte medikoak kezka nagusia dira hurbilketa kirurgiko hau erabiltzen duten kirurgialarientzat, batez ere hurbilketa transartikularra.
Gaur egun arte, ez dago tibia intramedular iltze erdi-luzapenaren teknikaren abantailak eta desabantailak azaltzeko ebidentzia kliniko estatistikorik.
Argitaratze data: 2023ko urriaren 23a
