Nabikular hezurraren haustura akutu guztien % 5-15ean gutxi gorabehera gertatzen da unio txarra, eta nabikular nekrosia % 3an gutxi gorabehera. Nabikular unio txarraren arrisku-faktoreen artean, diagnostiko galdua edo atzeratua, haustura-lerroaren hurbiltasun proximala, mm 1 baino handiagoa den desplazamendua eta karpoko ezegonkortasuna duen haustura daude. Tratatzen ez bada, nabikular osteokondral ez-unio txarra askotan artritis traumatikoarekin lotzen da, kolapso osteoartritisarekin batera datorren osteokondral ez-unio txarra bezala ere ezagutzen dena.
Hezur-txertaketa, hezur baskularizatua edo ez, erabil daiteke navikular osteokondralaren ez-unioa tratatzeko. Hala ere, hezur navikularraren polo proximalaren osteonekrosia duten pazienteen kasuan, punta baskularirik gabeko hezur-txertaketaren emaitzak ez dira asegarriak, eta hezurren sendatze-tasa % 40-67koa baino ez da. Aitzitik, hezur-txertaketa baskularizatuak dituzten hezur-txertaketen sendatze-tasa % 88-91koa izan daiteke. Praktika klinikoan dauden hezur-txertaketa baskularizatu nagusien artean daude 1,2-ICSRA puntako erradio distaleko hegala, hezur-txertaketa + sorta baskularraren inplantea, erradio esku-ahurreko hegala, punta baskularizatua duen iliako hezur askearen hegala eta femur kondilar medialeko hezur-hegala (MFC VBG), etab. Punta baskularizatua duen hezur-txertaketaren emaitzak asegarriak dira. MFC VBG askea eraginkorra dela frogatu da metakarpoaren kolapsoa duten navikular hausturak tratatzeko, eta MFC VBG-k belauneko arteria jaistenaren adar artikularra erabiltzen du adar trofiko nagusi gisa. Beste hegal batzuekin alderatuta, MFC VBG-k nahikoa euskarri estrukturala eskaintzen du hezur navikularraren forma normala berreskuratzeko, batez ere bizkar okertuaren deformazioa duen haustura-osteokondrosian (1. irudia). Karpoko kolapso progresiboa duen osteokondral osteonekrosiaren tratamenduan, 1,2-ICSRA puntako erradio distaleko hegalak % 40ko hezur-sendatze tasa baino ez duela jakinarazi da, MFC VBG-k, berriz, % 100ekoa.
1. irudia. "Atzealde okertua" deformazioarekin hezur nabikularraren haustura, CTak hezur nabikularren arteko haustura-blokea erakusten du gutxi gorabehera 90°-ko angeluan.
Ebakuntza aurreko prestaketa
Eskumutur kaltetuaren azterketa fisikoa egin ondoren, irudi-azterketak egin behar dira eskumuturraren kolapso-maila ebaluatzeko. Erradiografia arruntak erabilgarriak dira hausturaren kokapena, desplazamendu-maila eta hautsitako muturraren birxurgapen edo esklerosiaren presentzia berresteko. Atzeko aurreko irudiak erabiltzen dira eskumuturraren kolapsoa, eskumuturraren dortsaleko ezegonkortasuna (DISI) ebaluatzeko, ≤1,52ko eskumuturraren altuera-erlazio aldatua (altuera/zabalera) edo 15° baino handiagoa den erradial lunate angelua erabiliz. MRI edo CT-ak hezur nabikularraren gaizki lerrokatzea edo osteonekrosia diagnostikatzen lagun dezakete. 45° baino gehiagoko angelu nabikularra duen hezur nabikularraren alboko erradiografiak edo zeiharkako CT sagitalak hezur nabikularraren laburdura iradokitzen dute, "bizkarreko deformazio okertua" bezala ezagutzen dena. MRI T1, T2 seinale baxuak hezur nabikularraren nekrosia iradokitzen du, baina MRI-ak ez du garrantzi nabarmenik hausturaren sendatzea zehazteko.
Indikazioak eta kontraindikazioak:
Bizkarreko deformazio okertuarekin eta DISIrekin batera dagoen osteokondral ez-unitatea erakusten du MRIak navikular hezurraren nekrosi iskemikoa, torniketearen askapen intraoperatiboa eta navikular hezurraren haustura-mutur hautsiaren behaketa erakusten ditu oraindik hezur esklerotiko zuria dela; hasierako ziri-hezur txertaketaren edo torloju bidezko barne-finkapenaren porrotak VGB hezur-txertaketa estruktural handi bat behar du (>1cm3). erradial karpoko artikulazioaren osteoartritisaren aurkikuntza preoperatiboak edo intraoperatiboak; kolapsoan dagoen osteoartritisarekin batera navikular malunitate esanguratsua gertatu bada, orduan eskumuturraren denerbazioa, navikular osteotomia, fusio koadrangularra, karpoko osteotomia proximala, karpoko fusio osoa, etab. beharrezkoak izan daitezke; navikular malunitatea, nekrosi proximala, baina navikular hezurraren morfologia normalarekin (adibidez, polo proximalerako odol-hornidura eskasa duen navikular haustura desplazatu gabea); navikular malunitatearen laburdura osteonekrosirik gabe. (1,2-ICSRA erradio distaleko flap baten ordezko gisa erabil daiteke).
Anatomia Aplikatua
MFC VBG hainbat trofoblasto-hodi txikik hornitzen dute hezur artekoan (batez beste 30, 20-50), eta odol-hornidura ugariena femur-kondilo medialaren atzealdetik behealdera dator (batez beste 6,4), eta ondoren aurreko aldetik gora (batez beste 4,9) (2. irudia). Trofoblasto-hodi hauek batez ere beheranzko arteria genikulatuak (DGA) eta/edo goiko arteria genikulatu medialak (SMGA) hornitzen zituzten, azken hau arteria femoral azalekoaren adar bat dena, eta nerbio-adarrak artikularrak, muskulokutaneoak eta/edo safenokoak ere sortzen dituena. DGA arteria femoral azalekotik sortzen zen, maleolo medialaren eminentzia medialaren ondoan, edo gainazal artikularraren ondoan 13,7 cm-ko distantzian (10,5-17,5 cm), eta adarkaduraren egonkortasuna % 89koa izan zen gorpu-laginetan (3. irudia). DGA arteria femoral azalekotik sortzen da, maleolo medialaren fisuratik edo gainazal artikularretik 13,7 cm-ra (10,5 cm-17,5 cm), gorputz-adarretako lagin batek % 100eko adarkatze-egonkortasuna eta 0,78 mm inguruko diametroa erakusten dituelarik. Beraz, DGA edo SMGA onargarria da, nahiz eta lehenengoa egokiagoa izan tibietarako, odol-hodiaren luzera eta diametroagatik.
2. irudia. MFC trofoblasto-hodien lau koadranteko banaketa, semitendinosoaren eta alboko lotailu medialaren A, trokanter handiaren lerroa B, rotularen polo goikoaren lerroa C, menisko anteriorraren lerroa D arteko lerro horizontalean zehar.
3. irudia. MFCren anatomia baskularra: (A) Hezurrez kanpoko adarrak eta MFCren anatomia baskular trofoblastikoa, (B) Jatorri baskularren arteko distantzia artikulazio-lerrotik
Sarbide kirurgikoa
Pazientea anestesia orokorrarekin etzanda jartzen da, kaltetutako gorputz-adarra eskuko kirurgia-mahaian jarrita. Oro har, emailearen hezur-hegala ipsilateral medial femoral kondilotik hartzen da, pazienteak makuluekin mugitu ahal izan dezan kirurgiaren ondoren. Kontralateraleko belauna ere aukera daiteke belaunaren alde berean aurreko traumatismo edo kirurgiarik badago. Belauna tolestu egiten da eta aldaka kanporantz biratzen da, eta torniketeak aplikatzen zaizkie goiko eta beheko gorputz-adarrei. Kirurgia-hurbilketa Russe luzatutako hurbilketa izan zen, ebakia karpoko tunel transbertsaletik 8 cm-ra hasten zena eta erradial flexor carpi radialis tendoiaren ertz erradialetik distalki hedatzen zena, eta gero karpoko tunel transbertsalean tolesten zen erpuruaren oinarrirantz, trokanter handiaren mailan amaituz. Erradial longissimus tendoiaren tendoi-zorroa ebaki egiten da eta tendoia kubitalean marrazten da, eta navikular hezurra disekzio zorrotz baten bidez agerian uzten da erradial lunatuaren eta erradial navikular buruaren lotailuetan zehar, navikular hezurraren ehun bigun periferikoak arretaz bereiziz, navikular hezurra gehiago agerian uzteko (4. irudia). Berretsi sindikatu gabeko eremua, kartilago artikularraren kalitatea eta navikular hezurraren iskemia-maila. Torniketea askatu ondoren, navikular hezurraren polo proximala behatu odoljario puntuala nekrosi iskemikoa dagoen zehazteko. Navikular nekrosia ez badago erradial karpoko edo karpo arteko artritisarekin lotuta, MFC VGB erabil daiteke.
4. irudia. Nabikularraren kirurgia-hurbilketa: (A) Ebakidura karpoko tunel transbertsaletik 8 cm proximalera hasten da eta erradial flexor carpi radialis tendoiaren ertz erradiala ebakiduraren zati distaleraino luzatzen du, eta hau erpuruaren oinarrirantz tolesten da karpoko tunel transbertsalean. (B) Erradial longissimus tendoiaren tendoi-zorroa ebaki egiten da eta tendoia kubitalerantz tiratzen da, eta nabikular hezurra disekzio zorrotz baten bidez agerian geratzen da erradial lunate eta erradial navikular buruaren lotailuen zehar. (C) Identifikatu nabikular hezur-etenako eremua.
15-20 cm-ko ebaki bat egiten da belauneko artikulazioaren lerro proximalean, femur-muskulu medialaren atzeko ertzean, eta muskulua aurrealdetik uzkurtzen da MFC odol-hornidura agerian uzteko (5. irudia). MFC odol-hornidura, oro har, DGAren eta SMGAren adar artikularrek hornitzen dute, normalean DGAren artikulazio-adar handiagoa eta dagokion zain laguntzailea hartuz. Pedikulu baskularra proximalki askatzen da, periostioa eta hezur-gainazaleko hodi trofoblastikoak babesten direla kontuz ibiliz.
5. irudia. MFCrako sarbide kirurgikoa: (A) 15-20 cm-ko ebaki bat egiten da belauneko artikulaziotik hasita femur-muskulu medialaren atzeko ertzean proximalki. (B) Muskulua aurrealdetik erretiratzen da MFCren odol-hornidura agerian uzteko.
Nabikular hezurraren prestaketa
DISI navikular deformazioa zuzendu eta osteokondral hezur-txertaketaren eremua prestatu behar da inplantazioaren aurretik, eskumuturra fluoroskopiapean tolestuz erradial lunar angelu normala berreskuratzeko (6. irudia). 0,0625 oineko (1,5 mm inguru) Kirschner pin bat zulatu da perkutaneoki dortsaletik metakarpianoraino erradial lunar artikulazioa finkatzeko, eta navikular unio-hutsunearen hutsunea agerian geratzen da eskumuturra zuzentzen denean. Haustura-espazioa ehun bigunetatik garbitu eta plaka zabaltzaile batekin ireki zen. Zerra txiki bat erabiltzen da hezurra berdintzeko eta inplantearen hegala ziri batena baino egitura angeluzuzenago baten antza izan dezan ziurtatzeko, eta horrek eskatzen du navikular hutsunea esku-ahurreko aldean dortsalean baino hutsune zabalago batekin maneiatzea. Hutsunea ireki ondoren, akatsa hiru dimentsiotan neurtzen da hezur-txertaketaren hedadura zehazteko, normalean 10-12 mm-ko luzera duena txertaketaren alde guztietan.
6. irudia. Nabikularraren bizkarralde okertuaren deformazioaren zuzenketa, eskumuturraren flexio fluoroskopikoa eginez erradial-lunar lerrokadura normala berreskuratzeko. 0,0625 oineko (1,5 mm inguruko) Kirschner pin bat zulatu da perkutaneoki dortsaletik metakarpianoraino erradial lunar artikulazioa finkatzeko, nabikularraren unio-hutsune hutsala agerian utziz eta nabikular hezurraren altuera normala berreskuratuz eskumuturra zuzentzen denean, hutsunearen tamainak atzeman beharko den hegalaren tamaina aurreikusten duelarik.
Osteotomia
Femur kondilo medialaren baskularizatutako eremua hautatzen da hezurra ateratzeko eremu gisa, eta hezurra ateratzeko eremua behar bezala markatzen da. Kontuz ibili kolateral lotailu mediala ez lesionatzeko. Periostioa ebaki egiten da, eta nahi den hezur-hegalerako tamaina egokia duen hezur-hegal angeluzuzen bat mozten da zerra alternatibo batekin, bigarren hezur-bloke bat 45°-tan ebakiz alde batean zehar, hegalaren osotasuna bermatzeko (7. irudia). 7). Kontuz ibili behar da hegalaren periostioa, hezur kortikala eta hezur esponjosoa ez bereizteko. Beheko gorputz-adarreko torniketea askatu behar da hegaletik doan odol-fluxua behatzeko, eta pedikulu baskularra proximalki askatu behar da gutxienez 6 cm-tan, ondorengo anastomosi baskularra ahalbidetzeko. Beharrezkoa bada, hezur esponjoso kantitate txiki bat jarrai daiteke femur kondiloaren barruan. Femur kondiloaren akatsa hezur-txertaketa ordezko batekin betetzen da, eta ebakia drainatzen eta geruzaz geruza ixten da.
7. irudia. MFC hezur-hegalaren kentzea. (A) Nabikular-espazioa betetzeko nahikoa den osteotomia-eremua markatzen da, periostioa ebaki egiten da eta nahi den hegalarentzat tamaina egokia duen hezur-hegal angeluzuzen bat mozten da zerra alternatibo batekin. (B) Bigarren hezur-zati bat mozten da alde batetik 45°-tan, hegalaren osotasuna bermatzeko.
Flap-en inplantazioa eta finkapena
Hezur-hegala forma egokian mozten da, kontuz ibiliz pedikulu baskularra ez konprimitzeko edo periostioa ez biluzteko. Hegala astiro-astiro ezartzen da navikular hezurraren akatsaren eremuan, perkusioa saihestuz, eta navikular torloju hutsekin finkatzen da. Kontuz ibili zen txertatutako hezur-blokearen esku-ahurreko ertza navikular hezurraren esku-ahurreko ertzarekin berdinduta zegoela edo apur bat sakatuta zegoela ziurtatzeko, talka ekiditeko. Fluoroskopia egin zen navikular hezurraren morfologia, indar-lerroa eta torlojuen posizioa berresteko. Anastomosatu baskular-hegalaren arteria erradial arteriaren muturretik alboetara eta benaren punta erradial arteriaren zain laguntzailearen muturretik muturrera (8. irudia). Artikulazio-kapsula konpontzen da, baina pedikulu baskularra saihestu egiten da.
8. irudia. Hezur-hegalaren inplantazioa, finkapena eta anastomosa baskularra. Hezur-hegala astiro-astiro ezartzen da hezur navikularraren akatsaren eremuan eta torloju navikular hutsekin edo Kirschner pinekin finkatzen da. Kontuz ibili behar da inplantatutako hezur-blokearen metakarpo-ertza hezur navikularraren metakarpo-ertzarekin bat etor dadin edo apur bat sakatuta egon dadin, talka saihesteko. Hegal-arteria baskularraren eta arteria erradialaren arteko anastomosa muturrez mutur egin zen, eta zain-punta arteria erradialaren zain laguntzailearen artean muturrez mutur egin zen.
Ebakuntza osteko errehabilitazioa
Ahozko aspirina 325 mg eguneko (hilabetez), ebakuntza osteko gorputz-adar kaltetua pisua eramatea baimenduta dago, belauna balaztatzeak pazientearen ondoeza murriztu dezake, pazienteak une egokian mugitzeko duen gaitasunaren arabera. Makulu bakarraren kontrako aldearen euskarriak mina murriztu dezake, baina ez da beharrezkoa makuluen euskarri luzea. Puntuak ebakuntzaren ondorengo 2 asteetan kendu ziren eta Muenster edo beso luzetik erpururako igeltsua 3 astez mantendu zen. Ondoren, beso motzetik erpururako igeltsua erabili zen haustura sendatu arte. Erradiografiak 3-6 asteko tarteetan egiten dira, eta hausturaren sendaketa TC bidez baieztatzen da. Ondoren, flexio eta luzapen jarduera aktibo eta pasiboak pixkanaka hasi behar dira, eta ariketaren intentsitatea eta maiztasuna pixkanaka handitu behar dira.
Konplikazio nagusiak
Belaun-artikuluaren konplikazio nagusiak belaun-mina edo nerbio-lesioak dira. Belaun-mina batez ere ebakuntzaren ondorengo 6 asteetan agertu zen, eta ez zen zentzumen-galerarik edo neuroma mingarririk aurkitu safeno-nerbioaren lesioagatik. Eskumuturreko konplikazio nagusien artean, hezur errefraktarioen ez-unitatea, mina, artikulazioen zurruntasuna, ahultasuna, eskumutur erradialeko edo karpo arteko hezurren osteoartrosi progresiboa eta periostioko osifikazio heterotopikoaren arriskua ere jakinarazi dira.
Polo Proximalaren Nekrosi Abaskularra eta Karpoko Kolapsoa duten Eskafoideko Kondilo Medial Baskularraren Hezur-injerto Librea
Argitaratze data: 2024ko maiatzaren 28a
