Nabicular malunion hezur nabikularraren haustura akutu guztien % 5-15ean gertatzen da, gutxi gorabehera % 3an nekrosi nabikularra. Nabikularraren malunion arrisku-faktoreak honako hauek dira: diagnostikoa galdu edo atzeratua, haustura-lerroaren hurbil hurbiltasuna, 1 mm baino handiagoa den desplazamendua eta karpoko ezegonkortasunarekin haustura. Tratatu gabe geratzen bada, artritis traumatikoarekin lotzen da sarritan, osteokondral nabikularra ez den sindikalarekin lotzen da.
Hezur-injertoa flap baskularizatuarekin edo gabe erabil daiteke nabikularra osteokondrala ez-union tratatzeko. Hala ere, hezur nabikularraren polo proximaleko osteonekrosia duten pazienteentzat, punta baskularrik gabeko hezur txertaketaren emaitzak ez dira asegarriak eta hezurren sendatze-tasa % 40-67 baino ez da. Aitzitik, flap baskularizatuak dituzten hezur-injertoen sendatze-tasa % 88-91 artekoa izan daiteke. Praktika klinikoko hezur baskularizatu nagusien artean 1,2-ICSRA puntako erradio distaleko alea, hezur-injertoa + sorta baskularra, erradio palmarra, mutur baskularizatudun hezur iliako askea eta hezur-kondilo femoralaren erdialdeko alea (MFC VBG) dira. etab. Punta baskularizatuarekin hezur txertaketaren emaitzak onak dira. MFC VBG doakoa eraginkorra dela frogatu da metakarpoko kolapsoa duten nabikular hausturak tratatzeko, eta MFC VBG-ak beheranzko belauneko arteriaren adar artikularra erabiltzen du adar trofiko nagusi gisa. Beste flap batzuekin alderatuta, MFC VBG-k egitura-euskarri nahikoa eskaintzen du nabikularraren forma normala berreskuratzeko, batez ere nabikularraren haustura osteokondrosiaren bizkarreko deformazio makurtuta (1. irudia). Osteonekrosi nabikularraren osteonekrosiaren tratamenduan, karpoaren kolapso progresiboarekin, 1,2-ICSRA puntako erradio distaleko flapak hezur-sendatze-tasa % 40 baino ez duela jakinarazi du, eta MFC VBG-ak, berriz, % 100eko hezur-sendatze-tasa du.
1. Irudia. Nabikularraren hezurren haustura "atzera makurtuta" deformazioarekin, CT-k hezur nabikularraren arteko haustura-blokea erakusten du gutxi gorabehera 90°-ko angeluan.
Ebakuntza aurreko prestaketa
Kaltetutako eskumuturraren azterketa fisikoa egin ondoren, irudi-azterketak egin behar dira eskumuturraren kolapso-maila ebaluatzeko. Erradiografia arruntak erabilgarriak dira hausturaren kokapena, desplazamendu-maila eta hautsitako muturraren birxurgapena edo esklerosiaren presentzia baieztatzeko. Atzeko aurreko irudiak eskumuturraren kolapsoa, eskumuturraren dortsal ezegonkortasuna (DISI) ebaluatzeko erabiltzen dira, eskumuturraren altuera-erlazioa (altuera/zabalera) ≤1,52 edo 15° baino handiagoa den angelu erradiala erabiliz. MRI edo CT hezur nabikularra edo osteonekrosia diagnostikatzen lagun dezake. Alboko erradiografiak edo nabikularraren hezur sagital zeiharra > 45°-ko angelu nabikularraren laburpena iradokitzen du, hau da, "bizkarraren deformazio makurtua" izenez ezagutzen dena. MRI T1, T2 seinale baxuak hezur nabikularraren nekrosia iradokitzen du, baina MRIk. hausturaren sendatzea zehaztean garrantzi nabaririk ez.
Adierazpenak eta kontraindikazioak:
Nabicular osteokondrala ez-union bizkarra makurtuta dagoen deformazioarekin eta DISI; MRI-k erakusten du hezur navicular iskemikoa, ebakuntza barruko torniketa askatzea eta haustura hautsitako hezur nabikularraren amaieran behaketa hezur esklerotiko zuria da oraindik; hasierako ziri-hezur-injertoaren edo torlojuaren barne-finkapenaren hutsegiteak VGB egiturazko hezur-injerto handi bat behar du (>1 cm3). ebakuntza aurreko edo ebakuntza barruko karpoko artikulazio erradialaren artrosiaren aurkikuntzak; kolapsoko artrosiarekin nabikular malunion esanguratsua gertatu bada, eskumuturraren denerbazioa, osteotomia nabikularra, fusio laukoangularra, osteotomia proximala, karpoaren fusio osoa, etab. nabikularraren malunion, nekrosi proximala, baina hezur nabikularraren morfologia normalarekin (adibidez, haustura navicular desplazatua, polo proximalerako odol-hornidura eskasa duena); Osteonekrosirik gabe nabikularraren malunion laburtzea. (1,2-ICSRA erradio distaleko flap baten ordezko gisa erabil daiteke).
Anatomia Aplikatua
MFC VBG hezur-arteko trofoblasto-hodi txiki batzuek hornitzen dute (batez bestekoa 30, 20-50), odol-horniketarik ugariena femoral-kondilo medialaren atzetik beherakoa da (batez bestekoa 6,4), eta atzetik gorakoa (batez bestekoa 4,9). 2. irudia). Hodi trofoblastiko hauek, batez ere, beheranzko arteria genikulatuak (DGA) eta/edo goiko arteria genikulatu medialak (SMGA) hornitzen ziren, hau da, azaleko arteria femoralaren adar bat da, nerbio artikularrak, muskulokutaneoak eta/edo safeno-adarrak ere sortzen dituena. . DGA malleolo medialaren erdiko eminentziatik hurbil dagoen azaleko femoral arteriatik sortu zen, edo 13,7 cm-ko distantzia artikularraren gainazaletik hurbil (10,5-17,5 cm), eta adarraldiaren egonkortasuna % 89koa izan zen hildako aleetan. (3. irudia). DGA azaleko arteria femoraletik sortzen da 13,7 cm-ra (10,5 cm-17,5 cm) malleolo medialaren pitzaduratik hurbil edo giltzadura-azaletik hurbil, eta gorpuzkin batek %100eko adar-egonkortasuna eta gutxi gorabehera 0,78 mm-ko diametroa erakusten ditu. Hori dela eta, DGA edo SMGA onargarria da, nahiz eta lehena egokiagoa den tibietarako, ontziaren luzera eta diametroagatik.
2. Irudia. MFC trofoblastoko ontzien lau koadranteko banaketa semitendinosoaren eta erdiko lotailu alboko A lotailu horizontalean zehar, B trokanter handiaren lerroan, C rotularen goiko poloaren lerroan, D aurreko meniskoaren lerroan.
3. Irudia. MFC anatomia baskularra: (A) Hezurz kanpoko adarrak eta MFC anatomia baskular trofoblastikoa, (B) Jatorri baskularren distantzia artikulazio-lerrotik
Sarbide kirurgikoa
Pazientea anestesia orokorrean jartzen da supino posizioan, kaltetutako gorputz-adarra eskuko kirurgia mahaian jarrita. Orokorrean, emailearen hezur-flapa femoral-kondilo medial ipsilateraletik hartzen da, pazientea ebakuntzaren ondoren makuluekin mugitu ahal izateko. Belauna kontralaterala ere hauta daiteke belaunaren alde berean aurreko trauma edo kirurgia aurrekaririk badago. Belauna flexionatuta dago eta aldaka kanpotik biratzen da, eta birakak jartzen dira goiko eta beheko muturretan. Hurbilketa kirurgikoa Russe-ren hurbilketa hedatua izan zen, ebakidura karpoko tunel zeharkako 8 cm-tik proximal hasi eta flexor radial carpi radialis tendoiaren ertz erradialetik distalki hedatuz, eta gero zeharkako karpoko tunelean tolestuz erpuruaren oinarrirantz. , trokanter handiagoaren mailan amaitzen dena. Radial longissimus tendoiaren tendoi-zorroa ebakitzen da eta tendoia ulnarly marrazten da, eta nabikularraren hezurra disekzio zorrotzaren bidez agerian geratzen da lunate erradiala eta erradiala nabicular buru-lotailuetan zehar, hezur nabikularraren ehun bigun periferikoak kontu handiz bananduta. hezur nabikularraren esposizio gehiago (4. irudia). Berretsi ez-union eremua, kartilago artikularraren kalitatea eta hezur nabikularraren iskemia-maila. Torniquetea askatu ondoren, behatu hezur nabikularraren polo proximala odoljario puntua izateko, nekrosi iskemikoa dagoen zehazteko. Necrosis nabikularra ez badago artritis erradialarekin edo karpianoarekin lotuta, MFC VGB erabil daiteke.
4. Irudia. Nabikularra hurbilketa kirurgikoa: (A) Ebakidura zeharkako karpoko tuneletik 8 cm proximal hasten da eta flexor radial carpi radialis tendoiaren ertz erradiala luzatzen du ebakiaren zati distaleraino, erpuruaren oinarrirantz tolestuta dagoena. zeharkako karpoko tunelean. (B) Radial longissimus tendoiaren tendoi-zorroa ebakitzen da eta tendoia ulnarly marrazten da, eta nabikularraren hezurra disekzio zorrotzaren bidez agerian geratzen da lunate erradialaren eta buru nabikular erradialaren lotailuetan zehar. (C) Identifikatu nabikularraren etenaren eremua.
15-20 cm-ko luzera duen ebakidura bat egiten da belauneko artikulazio-lerrotik hurbil, femoralaren muskulu medialaren atzeko ertzean zehar, eta muskulua aurrealdetik atzera egiten da MFC odol-hornidura erakusteko (5. irudia). MFC odol-hornidura, oro har, hornitzen da. DGA eta SMGAren adar artikulatuen bidez, normalean DGAren adar artikulazio handiagoa eta dagokion zaina hartuz. Pedikulu baskularra proximalki askatzen da, hezur-azalera periostioa eta hodi trofoblastikoak babesten zainduz.
5. Irudia. MFCrako sarbide kirurgikoa: (A) 15-20 cm luzeko ebakidura bat egiten da proximalki femoralaren muskulu medialaren atzeko ertzean, belauneko artikulazio-lerrotik. (B) Muskulua aurrealdetik atzera egiten da MFC odol-hornidura agerian uzteko.
Nabikularraren hezurra prestatzea
DISI nabikularraren deformazioa zuzendu eta hezur-injerto osteokondralaren eremua prestatu behar da inplantatu aurretik eskumuturra fluoroskopiapean flexionatuz, lunate angelu erradial normal bat berreskuratzeko (6. irudia). 0,0625 oineko (1,5 mm-ko gutxi gorabehera) Kirschner pin bat zulatzen da perkutaneotik dortsaletik metakarporaino iluntze erradiala finkatzeko, eta eskumuturra zuzentzen denean nabikularra dagoen hutsunea agerian geratzen da. Haustura-espazioa ehun bigunetatik garbitu zen eta gehiago zabaldu zen plaka-hedagailu batekin. Alkar-zerra txiki bat erabiltzen da hezurra berdintzeko eta inplantearen flapak ziri baten antza baino egitura angeluzuzena gehiago duela ziurtatzeko, eta horrek eskatzen du hutsune nabikularra maneiatu behar dela palmondoko aldean dortsalean baino hutsune zabalago batekin. Hutsunea ireki ondoren, akatsa hiru dimentsiotan neurtzen da hezur-injertoaren hedadura zehazteko, txertoaren alde guztietan 10-12 mm-ko luzera izan ohi duena.
6. Irudia. Nabikularraren bizkar makurtuaren deformazioaren zuzenketa, eskumuturraren flexio fluoroskopikoarekin, erradial-ilargi lerrokadura normala berreskuratzeko. 0,0625 oin (gutxi gorabehera 1,5 mm) Kirschner pin bat zulatzen da perkutaneotik dortsaletik metakarporaino iluntze-giltzadura erradiala finkatzeko, nabicular malunion hutsunea agerian utziz eta eskumuturra altxatzen denean hezur nabikularraren altuera normala berreskuratuz, atzeman beharko den flaparen tamaina aurreikusten duen hutsunea.
Osteotomia
Femoral kondilo medialaren eremu baskularizatua hautatzen da hezur-erauzketa-eremu gisa, eta hezur-erauzketa-eremua behar bezala markatuta dago. Kontuz erdialdeko lotailu kolaterala ez zauritzeko. Periostioa ebakitzen da, eta nahi den flaparen tamaina egokia duen hezur-flap angeluzuzena ebakitzen da alboko zerra batekin, bigarren hezur-bloke bat moztuta alde batean 45°-tan, flaparen osotasuna ziurtatzeko (7. irudia). 7). Kontuz ibili behar da flaparen periostioa, hezur kortikala eta hezur anulatsua ez bereizteko. Behe-muturreko torniketa askatu behar da flap bidezko odol-fluxua behatzeko, eta pedikulu baskularra proximalki askatu behar da gutxienez 6 cm-tan, ondorengo anastomosi baskularra ahalbidetzeko. Beharrezkoa izanez gero, kondilo femoralaren barnean hezur anulatsu txiki bat jarraitu daiteke. Femoral-kondilo-akatsa hezur-injertoaren ordezko batekin betetzen da, eta ebakidura drainatu eta itxi egiten da geruzaz geruza.
7. Irudia. MFC hezur-flapa kentzea. (A) Nabikula-espazioa betetzeko nahikoa den osteotomia-eremua markatzen da, periostioa ebakitzen da eta nahi den flaparen tamaina egokia duen hezur-flap angeluzuzena mozten da zerra albokoarekin. (B) Bigarren hezur zati bat mozten da alde batetik 45°-tan, flaparen osotasuna ziurtatzeko.
Flap ezartzea eta finkatzea
Hezur-flapa dagokion formara mozten da, pedikulu baskularra ez konprimitzeko edo periostioa ez biltzeko kontuz. Flap astiro-astiro ezartzen da navicular hezur-akatsaren eremuan, perkusioa saihestuz, eta torloju navicular hutsekin finkatzen da. Kontuz ibili zen inplantatutako hezur-blokearen palmondoaren ertza nabikularraren hezurren palmondoaren ertzarekin batera zegoela edo apur bat deprimituta zegoela inpaktua ekiditeko. Fluoroskopia egin zen nabikularraren morfologia, indar-lerroa eta torlojuaren posizioa baieztatzeko. Anastomosizatu flap baskularraren arteria arteria erradialarekin mutur batetik bestera eta bena-muturra arteria erradial laguntzailearen bena muturreraino (8. irudia). Kapsula artikulatua konpontzen da, baina pedikulu baskularra saihesten da.
8. Irudia. Hezur-flaparen ezarpena, finkapena eta anastomosi baskularra. Hezur-flapa astiro-astiro ezartzen da nabikularraren akatsaren eremuan eta finkatzen da torloju nabikular hutsekin edo Kirschner-eko pinekin. Kontuz jartzen da inplantatutako hezur-blokearen metakarpianoaren ertz ertz nabikularraren ertz metakarpianoarekin batera edo arinki deprimituta dagoela kolpeak ekiditeko. Flap baskularraren arteria arteria erradialaren anastomosia muturrean egin zen, eta arteria erradialaren zainaren zainaren punta muturrean egin zen.
Ebakuntza osteko errehabilitazioa
Ahozko aspirina egunean 325 mg (hilabetez), ebakuntza osteko gorputz-adarraren pisua eramatea baimenduta dago, belauneko balaztatzeak pazientearen ondoeza murrizten du, gaixoaren une egokian mugitzeko duen gaitasunaren arabera. Makulu bakarraren kontrako laguntzak mina murrizten du, baina makuluen epe luzerako laguntza ez da beharrezkoa. Puntuak kirurgia egin eta 2 astetara kendu ziren eta Muenster edo beso luzetik hatz erpuruaren moldea 3 astez mantendu zen. Horren ostean, besotik erpuru laburra igortzen da haustura sendatu arte. X izpiak 3-6 astetan hartzen dira, eta hausturaren sendatzea CT bidez berresten da. Ondoren, flexio eta luzapen jarduera aktibo eta pasiboak pixkanaka hasi behar dira, eta ariketaren intentsitatea eta maiztasuna pixkanaka handitu behar dira.
Konplikazio handiak
Belauneko artikulazioaren konplikazio nagusiak belauneko mina edo nerbio-lesioa dira. Belauneko mina batez ere kirurgiaren ondorengo 6 asteetan gertatu zen, eta ez zen nerbio safenoaren lesioaren ondoriozko zentzumen-galera edo neuroma mingarririk aurkitu. Eskumuturraren konplikazio nagusien artean, hezur erregogorrak, mina, artikulazioen zurruntasuna, ahultasuna, eskumutur erradialaren edo karpo arteko hezurren osteoartritis progresiboa eta periostio heterotopikoaren osifikazio arriskua ere jakinarazi da.
Doako Femoral Kondilo Baskularizatuko Hezur Injertoa Eskafoidearen ez-sindikazioetarako Nekrosi Abaskularra eta Karpoaren Colapsoa duten Polo proximalean
Argitalpenaren ordua: 2024-05-28
