Gaur egun, erradio distaleko hausturak hainbat modutan tratatzen dira, hala nola, igeltsu bidezko finkapena, ebaki eta murrizketa bidezko barne-finkapena, kanpoko finkapen-euskarria, etab. Horien artean, esku-ahurreko plakaren finkapenak emaitza asegarriagoak lor ditzake, baina literatura batzuek diote konplikazio-tasa % 16koa dela. Hala ere, plaka behar bezala hautatzen bada, konplikazio-tasa eraginkortasunez murriztu daiteke. Erradio distaleko hausturetarako esku-ahurreko plakaren motei, adierazpenei eta kirurgia-teknikei buruzko ikuspegi labur bat aurkezten da.
I. Erradio distaleko haustura motak
Hausturak sailkatzeko hainbat sistema daude, besteak beste, anatomian oinarritutako Müller AO sailkapena eta lesio-mekanismoan oinarritutako Femandez sailkapena. Horien artean, sailkapen eponimikoak aurreko sailkapenen abantailak konbinatzen ditu, lau haustura mota nagusiak biltzen ditu eta Maleon 4 zatiko hausturak eta Chafferren hausturak barne hartzen ditu, lan klinikorako gida ona izan daitezkeenak.
1. Müller AO sailkapena - artikulazio barneko haustura partzialak
AO sailkapena oso egokia da erradio distaleko hausturetarako eta hiru mota nagusitan banatzen ditu: A motako haustura estraartikularrak, B motako haustura intraartikular partzialak eta C motako haustura artikular osoak. Mota bakoitza azpitaldeen konbinazio desberdinetan banatzen da, hausturaren larritasunaren eta konplexutasunaren arabera.
A mota: Artikulazioz kanpoko haustura
A1, kubito-femuraren haustura, erradioa lesio gisa (A1.1, kubito-zurtoinaren haustura; A1.2, kubito-diafisiaren haustura sinplea; A1.3, kubito-diafisiaren haustura xehatua).
A2, Erradioaren haustura, sinplea, txertatuarekin (A2.1, erradioa okerdurarik gabe; A2.2, erradioaren bizkarraldeko okerdura, hau da, Pouteau-Colles haustura; A2.3, erradioaren esku-ahurreko okerdura, hau da, Goyrand-Smith haustura).
A3, Erradioaren haustura, txikitua (A3.1, erradioaren ardatzeko laburdura; A3.2 erradioaren ziri-formako zatia; A3.3, erradioaren haustura txikitua).
B mota: artikulazio-haustura partziala
B1, erradioaren haustura, plano sagitala (B1.1, alboko mota sinplea; B1.2, alboko mota konminutua; B1.3, medial mota).
B2, Erradioaren ertz dortsalaren haustura, hau da, Barton haustura (B2.1, mota sinplea; B2.2, alboko haustura sagital konbinatua; B2.3, eskumuturraren luxazio dortsal konbinatua).
B3, Erradioaren metakarpo-ertzaren haustura, hau da, anti-Barton haustura edo Goyrand-smith II motako haustura (B3.1, femur-arau sinplea, zati txikia; B3.2, haustura sinplea, zati handia; B3.3, haustura xehatua).
C mota: artikulazio-haustura osoa
C1, erradio-haustura, gainazal artikular eta metafisarioetan mota sinplea duena (C1.1, gainazal artikular medial atzeko aldean; C1.2, gainazal artikularraren haustura sagitala; C1.3, gainazal artikularraren gainazal koronalaren haustura).
C2, Erradioaren haustura, artikulazio-fasetaren sinplea, metafisia zatitua (C2.1, artikulazio-fasetaren haustura sagitala; C2.2, artikulazio-fasetaren aurpegi koronaleko haustura; C2.3, erradio-zurtoinera hedatzen den artikulazio-haustura).
C3, erradialaren haustura, txikitua (C3.1, metafisiaren haustura sinplea; C3.2, metafisiaren haustura txikitua; C3.3, erradialaren zurtoineraino hedatzen den artikulazio-haustura).
2. Erradio distaleko hausturen sailkapena.
Lesioaren mekanismoaren arabera, Femandez sailkapena 5 motatan bana daiteke:.
I motako hausturak artikulazioz kanpoko metafisi-haustura konminutiboak dira, hala nola Colles hausturak (dortsaleko angeluazioa) edo Smith hausturak (metakarpianoaren angeluazioa). Hezur baten kortexa tentsiopean hausten da eta kontralateral kortexa konminutibo eta txertatu egiten da.
Haustura
III motako hausturak artikulazio barruko hausturak dira, ebakidura-tentsioak eragindakoak. Haustura horien artean daude esku-ahurreko Barton hausturak, bizkarreko Barton hausturak eta erradial zurtoinaren hausturak.
Zizailadura-tentsioa
III motako hausturak konpresio-lesioek eragindako artikulazio barruko hausturak eta metafisiaren txertaketak dira, artikulazio-haustura konplexuak eta erradial-piloiaren hausturak barne.
Txertatzea
IV motako haustura lotailu-erradialaren loturaren abultsio-haustura da, karpoko erradial artikulazioaren haustura-luxazio batean gertatzen dena.
Abultsio-haustura I luxazioa
V motako haustura hainbat kanpoko indar eta lesio zabalen ondorioz sortzen da abiadura handiko lesio batetik. (Mistoa I, II, IIII, IV)
3. Idazkera eponimoa
II. Erradio distaleko hausturen tratamendua esku-ahurreko plakekin
Adierazpenak.
Honako baldintzetan itxitako murrizketa baten porrotaren ondoren artikulazioz kanpoko hausturarako.
Bizkarraldeko angelua 20° baino handiagoa
5 mm baino handiagoa den bizkarraldeko konpresioa
Erradio distalaren laburdura 3 mm baino handiagoa
2 mm baino handiagoa den distal haustura-blokearen desplazamendua
2 mm-ko desplazamendu baino handiagoa duten artikulazio barruko hausturetarako
Aditu gehienek ez dute gomendatzen metakarpoko plakak erabiltzea energia handiko lesioetarako, hala nola artikulazio barruko haustura konminutibo larrietarako edo hezur-galera larrietarako, haustura-zati distal hauek nekrosi abaskularra izateko joera baitute eta zailak dira anatomikoki birkokatzea.
Osteoporosi larria duten hainbat haustura-zati eta desplazamendu esanguratsua duten pazienteetan, metakarpoko plakak ez dira eraginkorrak. Distaldeko hausturen euskarri subkondrala arazo bat izan daiteke, hala nola torlojuak artikulazio-barrunbean sartzea.
Teknika kirurgikoa
Kirurgialari gehienek antzeko ikuspegi eta teknika erabiltzen dute erradio distaleko hausturak palmondo-plaka batekin konpontzeko. Hala ere, kirurgia-teknika ona behar da ebakuntza osteko konplikazioak eraginkortasunez saihesteko, adibidez, murrizketa lor daiteke haustura-blokea txertatutako konpresiotik askatuz eta kortex-hezurraren jarraitutasuna berreskuratuz. Aldi baterako finkapena 2-3 Kirschner pinekin erabil daiteke, etab.
(I) Ebakuntza aurreko birposizionamendua eta jarrera
1. Trakzioa erradio-ardatzaren norabidean egiten da fluoroskopiapean, erpuruak haustura-bloke proximala esku-ahurreko aldetik behera sakatuz eta beste hatzek bloke distala angelu batean altxatuz dortsal aldetik.
2. Etzanda, kaltetutako gorputz-adarra esku-mahaiaren gainean fluoroskopiapean duela.
(II) Sarbide puntuak.
Erabili beharreko hurbilketa motari dagokionez, PCR (erradial carpal flexor) palmondo hedatuaren hurbilketa gomendatzen da.
Larruazaleko ebakiaren mutur distala eskumuturraren larruazaleko tolesturan hasten da eta bere luzera haustura motaren arabera zehaztu daiteke.
Erradial flexor carpi radialis tendoia eta bere tendoi-zorroa ebaki egiten dira, karpoko hezurretatik distalki eta proximalki ahalik eta alde proximaletik hurbilen.
Erradial karpoko flexorearen tendoia kubital aldera tiratzeak medianoko nerbioa eta flexorearen tendoi konplexua babesten ditu.
Parona espazioa agerian dago eta aurreko errotatore anitzeko muskulua flexor digitorum longus-aren (kubitoko aldea) eta erradial arteriaren (erradial aldea) artean kokatzen da.
Ebaki ezazu aurreko aniko errotatzaile muskuluaren alde erradiala, kontuan izan zati bat erradioari lotuta utzi behar dela geroago berreraikitzeko.
Aurreko anitzeko errotatore muskulua kubito aldera tiratzeak erradioaren esku-ahurreko aldean dagoen kubito adarra behar bezala agertzea ahalbidetzen du.
Eskumuturreko hurbilketak erradio distala agerian uzten du eta, modu eraginkorrean, kubitar angelua agerian uzten du.
Haustura mota konplexuetarako, gomendagarria da brakiorradial distalaren geldigailua askatzea, horrek erradialaren tuberositatean duen indarra neutralizatzeko. Puntu horretan, lehenengo konpartimentu dortsalaren esku-ahurreko zorroa ebaki daiteke, eta horrek haustura-bloke distala agerian utzi dezake, erradiala eta erradialaren tuberositatea, Yu erradioa barnetik biratu haustura-gunetik askatzeko, eta ondoren artikulazio barruko haustura-blokea berrezartzeko Kirschner pin bat erabiliz. Artikulazio barruko haustura konplexuetarako, artroskopia erabil daiteke haustura-blokea murrizten, ebaluatzen eta doikuntza fintzen laguntzeko.
(III) Murrizketa-metodoak.
1. Erabili hezurrezko palanka berrezartzeko
2. Laguntzaileak pazientearen erakusle eta erdiko hatzak tiratzen ditu, eta horiek berrezarri nahiko errazak izango dira.
3. Kirschner pina erradial tuberositatetik torlojutu aldi baterako finkapenerako.
Birposizionamendua amaitutakoan, esku-ahurreko plaka bat jartzen da errutinaz, ur-banalerrotik gertu egon behar duena, kubitoko eminentzia estali behar duena eta erradio-zurtoinaren erdigunetik hurbil egon behar duena. Baldintza hauek betetzen ez badira, plaka ez bada tamaina egokia edo birposizionamendua ez bada egokia, prozedura ez da perfektua izango oraindik ere.
Konplikazio asko plakaren posizioarekin lotuta daude. Plaka erradial aldera gehiegi jartzen bada, juanetearen flexorearekin lotutako konplikazioak gerta daitezke; plaka uren banalerrotik hurbilegi jartzen bada, hatzaren flexore sakona arriskuan egon daiteke. Hausturaren deformazio desplazatuak, esku-ahurreko aldera berriro kokatzeak, plaka erraz eragin dezake esku-ahurreko aldera irtetea eta flexorearen tendoiarekin kontaktu zuzena izatea, azkenean tendinitisa edo baita haustura ere eraginez.
Osteoporosia duten pazienteetan, plaka ahalik eta ur-banalerrotik hurbilen jartzea gomendatzen da, baina ez zeharka. Finkapen subkondrala kubitotik hurbilen dauden Kirschner pinak erabiliz lor daiteke, eta alboz alboko Kirschner pinak eta blokeatze-torlojuak eraginkorrak dira haustura berriro desplazatzea saihesteko.
Plaka behar bezala jarri ondoren, mutur proximala torloju batekin finkatzen da eta plakaren mutur distala aldi baterako Kirschner pinekin finkatzen da kubitoko zuloenean. Hausturaren murrizketa eta barne finkapenaren posizioa zehazteko, ortopantomografia fluoroskopiko intraoperatiboak, alboko ikuspegiak eta eskumuturraren 30°-ko altxaerarekin alboko filmak egin ziren.
Plaka behar bezala kokatuta badago, baina Kirschner pintxoa artikulazioaren barnean badago, esku-ahurreko inklinazioa ez da nahikoa berreskuratuko, eta arazoa konpondu daiteke plaka berriro jarriz "haustura distalaren finkapen teknika" erabiliz (2. irudia, b).
2. irudia.
a, bi Kirschner pin aldi baterako finkapenerako, kontuan izan metakarpoko inklinazioa eta artikulazio-gainazalak ez daudela behar bezala leheneratu puntu honetan;
b, Kirschner pin bat plaka aldi baterako finkatzeko, kontuan izan erradio distala puntu honetan finkatzen dela (haustura-bloke distalaren finkapen teknika), eta plakaren zati proximala erradio-zurtoin aldera tiratzen dela esku-ahurraren inklinazio-angelua berreskuratzeko.
C, Artikulazio-gainazalen doikuntza artroskopikoa, blokeatze-torloju/pin distalen kokapena eta erradio proximalaren azken berrezarpena eta finkapena.
Bizkarraldeko eta kubitoko haustura bateratien kasuan (kubito/bizkarreko trokel-zulatzea), itxieraren bidez behar bezala berrezarri ezin direnean, honako hiru teknika hauek erabil daitezke.
Erradio proximala haustura-gunetik urrunduz aurrealderantz biratzen da, eta ildo lunatuaren haustura-blokea karpoko hezurrerantz bultzatzen da PCR luzapen-hurbilketa baten bidez; ebaki txiki bat egiten da 4. eta 5. konpartimentuen dortsalean haustura-blokea agerian uzteko, eta plakaren kubitaleko zulorik sakonenean torlojuekin finkatzen da. Finkapen perkutanea edo gutxieneko inbaditzailea egin zen artroskopiaren laguntzarekin.
Plaka behar bezala birposizionatu eta kokatu ondoren, azken finkapena errazagoa da eta birposizionamendu anatomikoa lor daiteke kubitoko kernel-pin proximala behar bezala kokatuta badago eta artikulazio-barrunbean torlojurik ez badago (2. irudia).
(iv) Torlojuak aukeratzeko esperientzia.
Torlojuen luzera zehaztasunez neurtzea zaila izan daiteke, dortsal kortexeko hezurra larriki zapaldu delako. Torloju luzeegiek tendoiaren astinaldia eragin dezakete eta motzegiak dira dortsal haustura-blokearen finkapena eusteko. Horregatik, egileek blokeatzeko iltze haridunak eta blokeatzeko iltze multiaxialak erabiltzea gomendatzen dute erradialaren tuberositatean eta kubitoko foramen gehienetan, eta zurtoin arineko blokeatzeko torlojuak erabiltzea gainerako posizioetan. Buru kamuts bat erabiltzeak tendoiaren astinaldia saihesten du, nahiz eta dortsalki haridun egon. Elkarri blokeatzeko plaka proximalaren finkapenerako, bi elkarri blokeatzeko torloju + torloju arrunt bat (elipse baten bidez jarrita) erabil daitezke finkapenerako.
Frantziako Kiyohito doktoreak erradio distaleko hausturetarako gutxieneko inbasioko ahur-babeseko plakak erabiltzeko esperientzia aurkeztu zuen, non ebakuntza-ebakidura 1 cm-ra murriztu zen, eta hori kontraesankorra da. Metodo hau batez ere erradio distaleko haustura nahiko egonkorretarako adierazita dago, eta bere adierazpen kirurgikoak A2 eta A3 motako AO frakzioen artikulazioz kanpoko hausturak eta C1 eta C2 motako artikulazio barruko hausturak dira, baina ez da egokia C1 eta C2 hausturetarako, hezur-masaren kolapsoarekin konbinatuta. Metodoa ez da egokia B motako hausturetarako ere. Egileek adierazi dute, halaber, metodo honekin murrizketa eta finkapen ona lortu ezin bada, ebakidura-metodo tradizionalera aldatu behar dela eta gutxieneko inbasioko ebakidura txikira ez eutsi.
Argitaratze data: 2024ko ekainaren 26a
