Infekzioa artikulazio artifizialaren ordezkapenaren ondorengo konplikaziorik larrienetako bat da, pazienteei kolpe kirurgiko anitz ekartzen ez ezik, baliabide mediko handiak ere kontsumitzen dituena. Azken 10 urteetan, artikulazio artifizialaren ordezkapenaren ondoren infekzio-tasa nabarmen gutxitu da, baina artikulazio artifizialaren ordezkapena jasaten duten pazienteen egungo hazkunde-tasa askoz ere gainditu du infekzio-tasaren jaitsiera, beraz, ebakuntza osteko infekzio-arazoa ez da alde batera utzi behar.
I. Erikortasunaren kausak
Artifizialaren ondorengo ordezko infekzioak ospitalean hartutako infekziotzat hartu behar dira sendagaiekiko erresistenteak diren organismo kausatzaileekin. Ohikoena estafilokokoa da, %70 eta %80 bitartekoa, bazilo gramnegatiboak, anaerobioak eta A taldeko ez diren estreptokokoak ere ohikoak dira.
II Patogenia
Infekzioak bi kategoriatan banatzen dira: bata infekzio goiztiarra da eta bestea berantiar infekzioa edo berantiar infekzioa deitzen dena. Infekzio goiztiarrak kirurgian zehar giltzaduran bakterioak zuzenean sartzeagatik sortzen dira eta normalean Staphylococcus epidermidis dira. Beranduko infekzioak odol-transmisioaren ondorioz sortzen dira eta gehienetan Staphylococcus aureus dira. Ebakuntza egin zaien artikulazioak kutsatzeko aukera gehiago dute. Esaterako, artikulazioen ordezkapen artifizialaren ondoren berrikuspen kasuetan % 10eko infekzio-tasa dago, eta infekzio-tasa ere handiagoa da artritis erreumatoidearen ordezko artikulazioak izan dituzten pertsonengan.
Infekzio gehienak ebakuntza egin eta hilabete gutxiren buruan gertatzen dira, goiztiarrenak ebakuntzaren ondorengo lehen bi asteetan ager daitezke, baina baita artikulazioen hantura, mina eta sukarraren agerpen nagusiak agertu baino urte batzuk lehenago ere. , sukarren sintomak beste konplikazio batzuetatik bereizi behar dira, hala nola, ebakuntza osteko pneumonia, gernu-infekzioak eta abar.
Infekzio goiztiarraren kasuan, gorputzaren tenperatura ez da berreskuratzen ez ezik, kirurgia egin eta hiru egunera igotzen da. Artikulazioetako mina ez da pixkanaka murrizten, pixkanaka areagotzen da, eta atsedenaldian min taupada dago. Ebakiduran jariatze edo jariatze anormala dago. Hori arretaz aztertu behar da, eta sukarra ez da erraz egotzi behar ebakuntza osteko infekzioei gorputzeko beste atal batzuetan, hala nola biriketan edo gernu-traktuan. Garrantzitsua da, halaber, ebakidura-jaria besterik gabe ez baztertzea, gantz likidotzea bezalako ohiko ohiko isuri gisa. Era berean, garrantzitsua da infekzioa azaleko ehunetan edo protesiaren inguruan dagoen sakonean dagoen identifikatzea.
Infekzio aurreratuak dituzten pazienteetan, gehienak ospitaletik irten direnean, baliteke artikulazioen hantura, mina eta sukarra ez izatea larria. Gaixoen erdiak baliteke sukarrik ez izatea. Staphylococcus epidermidis-ek minik gabeko infekzioa sor dezake gaixoen % 10ean soilik globulu zurien kopurua handituz. Odol-sedimentazio altua ohikoagoa da, baina berriro ez da zehatza. Mina, batzuetan, oker diagnostikatzen da protesiaren askatze gisa, azken hau atsedenarekin arindu behar den mugimenduarekin lotutako mina da eta atsedenarekin arintzen ez den hanturazko mina. Hala ere, iradoki da protesiak askatzearen kausa nagusia infekzio kroniko atzeratua dela.
III. Diagnostikoa
1. Azterketa hematologikoa:
Batez ere, globulu zurien zenbaketa gehi sailkapena, interleukina 6 (IL-6), proteina C-erreaktiboa (CRP) eta eritrozitoen sedimentazio-tasa (ESR). Azterketa hematologikoaren abantailak errazak eta egiteko errazak dira, eta emaitzak azkar lor daitezke; ESR eta CRP espezifikotasun txikia dute; IL-6 balio handia du infekzio periprotesikoa zehazteko ebakuntza osteko hasieran.
2. Irudien azterketa:
X izpien filma: ez sentikorra ez espezifikoa infekzioa diagnostikatzeko.
Belauneko ordezko infekzioaren X izpien filma
Artrografia: infekzioaren diagnostikoan errendimendu adierazgarri nagusia likido sinovialaren eta abzesoaren irteera da.
CT: isurketa artikulazioen bistaratzea, sinusak, ehun bigunen abzesuak, hezurren higadura, hezur periprotesikoaren birxurgapena.
MRI: oso sentikorra den artikulazio-likidoa eta abzesoak goiz detektatzeko, ez da oso erabilia infekzio periprotesikoen diagnostikoan.
Ultrasoinuak: likido metaketa.
3.Medikuntza nuklearra
Teknezio-99 hezur-eskanerak % 33ko sentsibilitatea eta % 86ko espezifikotasuna du artroplastia ondoren infekzio periprotesikoen diagnostikorako, eta indio-111 markatutako leukozitoen azterketa baliotsuagoa da infekzio periprotesikoen diagnostikorako, % 77ko sentikortasunarekin eta %86ko espezifikotasuna. Artroplastia ondoren bi miaketa infekzio periprotesikoak aztertzeko batera erabiltzen direnean, sentsibilitate, espezifikotasun eta zehaztasun handiagoa lor daiteke. Proba hau medikuntza nuklearrean urrezko estandarra da oraindik infekzio periprotesikoen diagnostikoa egiteko. Fluorodesoxiglukosa-positroi igorpen-tomografia (FDG-PET). Infektatutako eremuan glukosa hartze handiagoa duten hanturazko zelulak detektatzen ditu.
4. Biologia molekularraren teknikak
PCR: sentikortasun handia, positibo faltsuak
Txip geneen teknologia: ikerketa fasea.
5. Artrozentesia:
Artikulazio-likidoaren azterketa zitologikoa, bakterio-kultura eta sendagaien sentsibilitate-proba.
Metodo hau sinplea, azkarra eta zehatza da
Aldakako infekzioetan, artikulazio-likidoen leukozito-zenbaketa > 3.000/ml ESR eta CRP handituarekin konbinatuta infekzio periprotesikoa izateko irizpiderik onena da.
6. Ebakuntza barruko izoztutako atal azkarreko histopatologia
Ehun periprotesikoaren ebakuntza barruko izoztutako atal azkarra da azterketa histopatologikorako ebakuntza barruko metodorik erabiliena. Feldman-en diagnostiko-irizpideak, hau da, 5 neutrofilo baino handiagoak edo berdinak handitze handiko (400x) gutxienez 5 eremu mikroskopiko bereizietan aplikatzen dira sarri izoztutako sekzioetan. Frogatu da metodo honen sentsibilitatea eta espezifikotasuna % 80 eta % 90 gaindituko direla, hurrenez hurren. Metodo hau ebakuntza barruko diagnostikorako urrezko estandarra da gaur egun.
7. Ehun patologikoaren bakterio-kultura
Ehun periprotesikoen bakterio-kulturak espezifikotasun handia du infekzioak diagnostikatzeko eta infekzio periprotesikoak diagnostikatzeko urrezko estandartzat hartu da, eta sendagaien sentsibilitate probarako ere erabil daiteke.
IV. Diagnostiko diferentzialas
Staphylococcus epidermidis-ek eragindako artikulazio protesikoen infekzio mingabeak zailagoak dira protesiaren askapenetik bereizten. X izpien eta beste proben bidez baieztatu behar da.
V. Tratamendua
1. Tratamendu antibiotiko kontserbadore sinplea
Tsakaysma eta se,gawa artroplastia osteko infekzioak lau motatan sailkatu dituzte, I motako sintomarik gabeko motakoak, pazientea soilik birbisioko kirurgia ehun-kulturan aurkitzen da bakterioen hazkuntza izan duela, eta gutxienez bi ale bakterio berdinekin hazten dira; II motako infekzio goiztiarra da, ebakuntzatik hilabeteko epean gertatzen dena; IIl mota infekzio kroniko atzeratua da; eta IV mota infekzio hematogeno akutua da. Antibiotikoen tratamenduaren printzipioa sentikorra da, kantitate eta denbora egokia. Eta ebakuntza aurreko artikulazio-barrunbeen zulaketak eta ebakuntza barruko ehun-kulturak garrantzi handia dute antibiotikoen aukeraketa zuzenerako. Bakterioen kultura positiboa bada I motako infekziorako, 6 astez antibiotiko sentikorren aplikazio sinpleak emaitza onak lor ditzake.
2. Protesiak atxikitzea, desbridatzea eta drainatzea, hodiak ureztatzeko kirurgia
Trauma mantentzeko protesiaren tratamenduaren premisa hartzearen premisa protesia infekzio egonkorra eta akutua dela da. Organismo infektatzailea argia da, bakterioen birulentzia baxua da eta antibiotiko sentikorrak eskuragarri daude, eta forrua edo tartea ordezkatu daiteke desbridatzean. Antibiotikoekin bakarrik % 6ko sendatze tasak eta % 27ko antibiotikoekin gehi desbridazioarekin eta protesien kontserbazioarekin jakinarazi dira literaturan.
Hasierako faseko infekziorako edo infekzio hematogeno akutuetarako egokia da protesiaren finkapen onarekin; halaber, argi dago infekzioa birulentzia baxuko bakterio-infekzioa dela, terapia antimikrobianoarekiko sentikorra dena. Planteamenduak desbridazio sakona, mikrobioen aurkako garbiketa eta drainatzea (6 asteko iraupena) eta ebakuntza osteko zain barneko antimikrobio sistemikoak (iraupena 6 astetik 6 hilabetera) ditu. Desabantailak: porrot-tasa handia (% 45 arte), tratamendu-epe luzea.
3. Fase bakarreko errebisio ebakuntza
Trauma gutxiago, ospitaleko egonaldi laburragoa, kostu mediko txikiagoa, zaurien orbain gutxiago eta artikulazioen zurruntasunaren abantailak ditu, kirurgia ondoren giltzaduraren funtzioa berreskuratzeko lagungarria dena. Metodo hau infekzio goiztiarra eta infekzio hematogeno akutua tratatzeko egokia da batez ere.
Etapa bakarreko ordezkapena, hau da, urrats bakarreko metodoa, toxikotasun baxuko infekzioetara, desbridatze sakonetara, hezur-zementu antibiotikoetara eta antibiotiko sentikorren erabilgarritasunetara mugatzen da. Ebakuntza barruko ehun izoztutako atalaren emaitzetan oinarrituta, 5 leukozito/handipen handiko eremua baino gutxiago badaude. Toxikotasun baxuko infekzioa iradokitzen du. Desbridazio sakonaren ondoren fase bakarreko artroplastia egin zen eta ebakuntza osteko infekzioa ez zen errepikatu.
Desbridazio sakonaren ondoren, protesia berehala ordezkatzen da prozedura irekirik behar izan gabe. Trauma txikiaren abantailak ditu, tratamendu aldi laburra eta kostu baxua, baina ebakuntza osteko infekzioaren errepikapen-tasa handiagoa da, hau da, %23 ~%73 ingurukoa da estatistiken arabera. Fase bakarreko protesiaren ordezkapena adineko pazienteentzat egokia da batez ere, honako hauetako bat konbinatu gabe: (1) ordezko artikulazioan ebakuntza ugariren historia; (2) sinus-traktuaren eraketa; (3) infekzio larria (adibidez, septikoa), iskemia eta inguruko ehunen orbaintzea; (4) traumatismoaren desbridatze osatugabea zementu partziala geratzen denean; (5) X izpien osteomielitisa iradokitzen duena; (6) hezur txertaketa behar duten hezur-akatsak; (7) infekzio mistoak edo oso birulenteak diren bakterioak (adibidez, Streptococcus D, bakterio Gram-negatiboak); (8) hezur txertaketa behar duen hezur-galera; (9) hezur txertaketa behar duen hezur-galera; eta (10) hezur-txertaketak behar dituzten hezur-injertoak. Streptococcus D, bakterio Gram-negatiboak, batez ere Pseudomonas, etab.), edo onddoen infekzioa, mikobakterioen infekzioa; (8) Bakterioen kultura ez dago argi.
4. Bigarren faseko berrikuspen kirurgia
Azken 20 urteotan zirujauek mesede egin diote bere indikazio-eskaintza zabalagatik (hezur-masa nahikoa, ehun bigun periartikular aberatsak) eta infekzioa desagerrarazteko tasa altuagatik.
Tartatzaileak, antibiotiko eramaileak, antibiotikoak
Erabilitako distantzia-teknika edozein dela ere, antibiotikoekin zementuzko finkapena beharrezkoa da artikulazioko antibiotikoen kontzentrazioa handitzeko eta infekzioaren sendatze-tasa handitzeko. Gehien erabiltzen diren antibiotikoak tobramizina, gentamicina eta vancomycin dira.
Nazioarteko ortopedia komunitateak artroplastia ondorengo infekzio sakonen tratamendu eraginkorrena aitortu du. Planteamendua sakon desbridatzea, protesia eta gorputz arrotza kentzea, artikulazio-distantzia bat jartzea, zain barneko antimikrobiano sentikorrak gutxienez 6 astez erabiltzean eta, azkenik, infekzioaren kontrol eraginkorra egin ondoren, protesia berriro ezartzea da.
Abantailak:
Denbora nahikoa bakterio espezieak eta mikrobioen aurkako agente sentikorrak identifikatzeko, berrikuspen kirurgia baino lehen eraginkortasunez erabil daitezkeenak.
Beste infekzio-foku sistemiko batzuen konbinazioa garaiz tratatu daiteke.
Desbridatzeko bi aukera daude ehun nekrotikoa eta gorputz arrotzak sakonago kentzeko, eta horrek nabarmen murrizten du ebakuntza osteko infekzioen errepikapen-tasa.
Desabantailak:
Berriro anestesia eta ebakuntzak arriskua areagotzen du.
Tratamendu-aldi luzea eta kostu mediko handiagoa.
Operazio osteko errekuperazio funtzionala eskasa eta motela da.
Artroplastia: tratamenduari erantzuten ez dioten infekzio iraunkorretarako edo hezur-akats handietarako egokia; pazientearen egoerak berriro ebakuntza eta berreraikuntza-porrota mugatzen ditu. Ebakuntza osteko hondar mina, mugikortasuna laguntzeko giltza epe luzera erabiltzeko beharra, artikulazioen egonkortasun eskasa, gorputz-adarrak laburtzea, eragin funtzionala, aplikazio-esparrua mugatua da.
Artroplastia: ebakuntza osteko infekzioen tratamendu tradizionala, ebakuntza osteko egonkortasun onarekin eta mina arintzeko. Desabantailen artean gorputz-adarra laburtzea, ibilaldiaren nahasteak eta artikulazioen mugikortasuna galtzea daude.
Anputazioa: ebakuntza osteko infekzio sakona tratatzeko azken aukera da. Egokia: (1) hezur-galera larri konponezinak, ehun bigunen akatsak; (2) bakterioen birulentzia sendoa, infekzio mistoak, mikrobioen aurkako tratamendua ez da eraginkorra, toxikotasun sistemikoa eragiten duena, bizitza arriskuan jartzen duena; (3) infektatutako paziente kronikoen berrikuspen kirurgiaren porrot anitzeko historia du.
VI. Prebentzioa
1. Ebakuntza aurreko faktoreak:
Optimizatu pazientearen ebakuntza aurreko egoera eta dauden infekzio guztiak ebakuntza aurretik sendatu behar dira. Odol bidezko infekzio ohikoenak larruazalekoak, gernu-traktuak eta arnas-aparatuak dira. Aldakako edo belauneko artroplastietan, beheko muturren azala hautsi gabe egon behar da. Adineko pazienteetan ohikoa den bakteriuria asintomatikoa ez da ebakuntza aurretik tratatu beharrik; sintomak agertzen direnean berehala tratatu behar dira. Amigdalitisa, goiko arnasbideetako infekzioak eta tinea pedis duten pazienteek infekzio-foku lokalak ezabatu behar dituzte. Hortz-ebakuntza handiagoak odol-infekzio-iturri potentzial bat dira, eta saihestu arren, hortz-eragiketak beharrezkoak badira, artroplastia baino lehen prozedura horiek egitea gomendatzen da. Anemia, hipoproteinemia, diabetes konbinatua eta gernu-aparatuko infekzio kronikoak bezalako baldintza orokor txarrak dituzten pazienteak erasokor eta goiz tratatu behar dira gaixotasun primarioa egoera sistemikoa hobetzeko.
2. Operazio barneko kudeaketa:
(1) Teknika eta tresna guztiz aseptikoak ere erabili behar dira artroplastiaren ohiko ikuspegi terapeutikoan.
(2) Operazio aurreko ospitalizazioa gutxitu egin behar da pazientearen larruazala ospitalean hartutako bakterio-tentsioekin kolonizatzeko arriskua murrizteko, eta ohiko tratamendua egin behar da ebakuntza egunean.
(3) Ebakuntza aurreko eremua behar bezala prestatu behar da azala prestatzeko.
(4) Bata kirurgikoak, maskarak, txanoak eta fluxu laminarreko ebakuntza-aretoak eraginkorrak dira ebakuntza-aretoan aireko bakterioak murrizteko. Eskularru bikoitzak eramateak zirujauaren eta pazientearen artean eskuak ukitzeko arriskua murrizten du eta gomendagarria izan daiteke.
(5) Klinikoki frogatu da protesi murriztaileagoen erabilerak, batez ere bisagragoak, infekzio-arrisku handiagoa duela belauneko artroplastia total ez murriztailea baino, fagozitosiaren jarduera murrizten duten metal-hondakin urratzaileen ondorioz, eta, beraz, protesiaren aukeraketan saihestu egin behar da. .
(6) Operadorearen teknika kirurgikoa hobetu eta ebakuntzaren iraupena laburtu (<2,5 h ahal bada). Ebakuntzaren iraupena laburtzeak airearekiko esposizio-denbora murriztu dezake, eta horrek, aldi berean, torniketa erabiltzeko denbora murriztu dezake. Saihestu operazio zakarra ebakuntzan zehar, zauria behin eta berriz ureztatu daiteke (pultsatuko ureztatze-pistola da onena), eta iodo-lurrunean murgiltzea egin daiteke kutsatuta daudela susmatzen duten ebakietarako.
3. Ebakuntza osteko faktoreak:
(1) Kolpe kirurgikoek intsulinarekiko erresistentzia eragiten dute, eta horrek hipergluzemia sor dezake, ebakuntza osteko hainbat astez iraun dezakeen fenomenoa eta pazientea zauriekin lotutako konplikazioak izateko joera duena, eta, gainera, diabetikorik ez duten pazienteetan ere gertatzen dena. Hori dela eta, ebakuntza osteko odoleko glukosaren kontrol klinikoa ere garrantzitsua da.
(2) Zain sakoneko tronbosiak hematoma eta ondorioz zauriekin lotutako arazoak izateko arriskua areagotzen du. Kasu-kontroleko azterketa batek aurkitu zuen heparina molekular baxuaren ebakuntza osteko aplikazioa onuragarria izan zela zain sakoneko tronbosi prebenitzeko infekzio-probabilitatea murrizteko.
(3) Drainatze itxia infekzioaren sarrera-atari potentziala da, baina zaurien infekzio-tasekin duen erlazioa ez da bereziki aztertu. Aurretiazko emaitzek iradokitzen dute ebakuntza osteko analgesikoen administrazio gisa erabiltzen diren kateterrek ere zaurien infekzioa jasan dezaketela.
4. Antibiotiko profilaxia:
Gaur egun, kirurgia aurretik eta kirurgia ondoren sistematikoki administratzen diren antibiotikoen dosi profilaktikoen ohiko aplikazio klinikoak ebakuntza osteko infekzio arriskua murrizten du. Zefalosporinak klinikoki erabiltzen dira gehienetan aukeratutako antibiotiko gisa, eta antibiotikoen erabileraren denboraren eta gune kirurgikoen infekzioen tasaren artean U formako kurba erlazioa dago, infekzio-arrisku handiagoa baita antibiotikorako denbora-tarte optimoa baino lehen bai ondoren. erabili. Azken ikerketa handi batek aurkitu zuen ebaki aurretik 30 eta 60 minutuko epean erabilitako antibiotikoek infekzio-tasa baxuena zutela. Aitzitik, aldakako artroplastia osoaren beste ikerketa garrantzitsu batek infekzio-tasa baxuena erakutsi zuen ebakiaren lehen 30 minutuetan administratutako antibiotikoekin. Hori dela eta, administrazio-denbora, oro har, ebakuntza baino 30 minutukoa dela uste da, eta emaitzarik onenak anestesia indukzioan lortzen dira. Ebakuntzaren ondoren antibiotikoen beste dosi profilaktiko bat ematen da. Europan eta Estatu Batuetan, normalean, antibiotikoak ebakuntza osteko hirugarren egunera arte erabiltzen dira, baina Txinan, normalean, etengabe erabiltzen dira aste 1 edo 2 bitartean. Dena den, adostasun orokorra da espektro zabaleko antibiotiko indartsuak epe luzera erabiltzea saihestu behar dela, egoera berezirik ez badago, eta antibiotikoak luzaroan erabiltzea beharrezkoa bada, onddoen aurkako sendagaiak antibiotikoekin batera erabiltzea komeni da onddoen infekzioak prebenitzeko. . Vancomycin eraginkorra dela frogatu da Metizilinarekiko erresistentea den Staphylococcus aureus daramaten arrisku handiko pazienteetan. Ebakuntza luzeetarako antibiotiko dosi handiagoak erabili behar dira, aldebiko ebakuntzak barne, batez ere antibiotikoen erdi-bizitza laburra denean.
5. Antibiotikoak erabiltzea hezur-zementuarekin batera:
Antibiotikoz infusatutako zementua Norvegian ere erabili zen lehen aldiz artroplastian, non hasieran Norvegiako Artroplastia Erregistroko ikerketa batek frogatu zuen IV antibiotiko eta zementuaren (protesi antibiotiko konbinatua) infusioaren konbinazioak erabiltzeak infekzio sakonen tasa modu eraginkorragoan murrizten zuela metodo biak bakarrik baino. . Aurkikuntza hau hurrengo 16 urteetan egindako ikerketa handi batzuetan baieztatu zen. Finlandiako ikerketa batek eta Australian Orthopaedic Association 2009-k antzeko ondorioetara iritsi ziren antibiotikoz infusatutako zementuaren eginkizunari buruz, lehen aldiz eta berrikuspena belauneko artroplastietan. Era berean, frogatu da hezur-zementuaren propietate biomekanikoek ez dutela eraginik hautsa antibiotikoa gehitzen denean hezur-zementuaren 40 g bakoitzeko 2 g-tik gorako dosietan. Hala ere, ezin dira antibiotiko guztiak gehitu hezur-zementuari. Hezur-zementuari gehi daitezkeen antibiotikoek baldintza hauek izan behar dituzte: segurtasuna, egonkortasun termikoa, hipoalergenizitatea, ur-disolbagarritasun ona, mikrobioen aurkako espektro zabala eta hautsezko materiala. Gaur egun, vancomycin eta gentamicina gehiago erabiltzen dira praktika klinikoan. Zementuan antibiotikoen injekzioak erreakzio alergikoen arriskua, tentsio erresistenteen agerpena eta protesiaren askapen aseptikoa areagotuko zuela uste zen, baina orain arte ez dago kezka horiek onartzen dituen frogarik.
VII. Laburpena
Historiaren, azterketa fisikoaren eta proba osagarrien bidez diagnostiko azkar eta zehatza egitea ezinbesteko baldintza da artikulazioetako infekzioak tratatzeko. Infekzioa desagerraraztea eta minik gabeko eta ondo funtzionatzen duen artifizial artifiziala berreskuratzea da artikulazioetako infekzioak tratatzeko oinarrizko printzipioa. Artikulazio-infekzioaren tratamendu antibiotikoa sinplea eta merkea den arren, artikulazio-infekzioa desagerrarazteko metodo kirurgikoen konbinazioa behar da gehienbat. Tratamendu kirurgikoa aukeratzeko gakoa protesia kentzearen arazoa kontuan hartzea da, hori baita artikulazioetako infekzioei aurre egiteko funtsezko alderdia. Gaur egun, antibiotikoen, desbridatzearen eta artroplastia konbinatuta aplikatzea artikulazio-infekzio konplexuenetarako tratamendu integrala bihurtu da. Hala ere, oraindik hobetu eta hobetu beharra dago.
Argitalpenaren ordua: 2024-06-2024
